Ein Dekubitus ist ein Bereich lokalisierter Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes über einem Knochenvorsprung.
Wirkt ein andauernder, nicht physiologischer Druck auf diese Haut- und Gewebeschichten, kann sich ein Dekubitalgeschwür entwickeln. Ursache ist die Unterbrechung des Blutflusses durch einen solchen Druck. Als zusätzlich verstärkende Faktoren gelten Reibung und Scherkräfte.
Verschiedene Symptome können auf einen Dekubitus hinweisen. Bei genauer Beobachtung lässt sich diese Wunde außerdem in verschiedene Grade einteilen, sodass die Stärke der Schädigung beurteilt und eine Dekubitus-Therapie mit geeigneter Wundversorgung durchgeführt werden kann.
Um einen Dekubitus zu erkennen und einstufen zu können, sollte die Haut auf Veränderungen beobachtet werden. Zusätzlich kann ein Frühtest durchgeführt werden.
Mit zunehmendem Alter und durch äußere Einflüsse nimmt die Stabilität der Haut allmählich ab. Feuchtigkeit – bspw. durch Inkontinenz oder starkes Schwitzen – kann die Stabilität der Haut schwächen. Trockene und rissige Stellen tragen ebenso dazu bei, dass ein Druckgeschwür schneller entstehen kann. Eine gute Körperpflege ist jetzt besonders wichtig. Auch örtliche und allgemeine Durchblutungsstörungen sind ein Risiko. Erste Anzeichen für einen Gewebeschaden sind an der Haut sichtbare Rötungen. Wenn sich diese nicht wegdrücken lassen, ist äußerste Vorsicht geboten.
Ein Dekubitus ersten Grades kann einfach und ohne besondere Hilfsmittel erkannt werden. Unterstützend kann ein Uhrglas oder ein durchsichtiges Stück Kunststoff benutzt werden.
Für die Versorgung der Wunde ist die Behandlung der Ursache entscheidend. Erst wenn die Ursache behoben ist, kann die Wunde abheilen. Bei einem druckbedingten Dekubitus ist die Druckentlastung enorm wichtig, ansonsten kann die Wunde nicht heilen. Bei einer Feuchtigkeitswunde muss die Herkunft der Feuchtigkeit festgestellt und behoben werden. Ist Inkontinenz die Ursache, müssen entsprechende Mittel eingesetzt werden, um die Haut trocken zu halten.
Dekubitus Grade / Kategorien nach EPUAP:
Für die Klassifikation eines Dekubitus sind mehrere Systeme entwickelt worden, die teils verschiedene Einzteilungen vornehmen. Separat detailiert erläutert werden Definitionen und Hintergründe zur Verwendung von Dekubitusgraden, Dekubitus-Kategorien und Dekubitusstadien.
Anstelle von Dekubitusgraden oder Dekubitusstadien werden nach EPUAP vier Kategorien unterschieden, zu denen die vier Grade nach ICD10 weitgehend synonym verwendet werden. Nach EPUAP werden zwei weitere Kategorien verwendet, wenn keine Einstufung vorgenommen werden kann: Dekubitus uneinstufbar sowie Dekubitus unbekannter Tiefe.
Dekubitus mit vollständigem Haut- und Gewebeverlust
Dekubitus mit vermuteter tiefer Gewebsschädigung
Wenn auf bestimmten Körperstellen über zu lange Zeit zu viel Gewicht lastet, werden die Haut und das darunter liegende Gewebe „gedrückt“.
Durch Scherkräfte, das heißt durch das Verschieben der Hautschichten gegeneinander, wird die Durchblutung gestört. Das Gewebe wird nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und stirbt langsam ab. Gesunde, bewegliche Menschen bekommen keinen Dekubitus. Normalerweise sendet der Körper über das Nervensystem Schmerzsignale aus, wenn auf einer Körperstelle zu viel Druck lastet. Unser Körper antwortet darauf automatisch mit Bewegung, sogar im Schlaf, und verhindert so ein Wundliegen. Diese wichtigen Bewegungen bleiben bei Patienten, die sich nicht selbständig bewegen können, oft aus. Zu den gefährdeten Personen gehören solche, die unter Lähmungen leiden, komatös sind oder auch längere Zeit in einer Operation verbringen.
Entscheidend für die Entstehung eines Dekubitus ist die Einwirkung von Druck in Relation zur Zeit. Neben lang anhaltendem Druck kann nach neuesten Erkenntnissen auch kurzzeitiger hoher Druck einen Dekubitus auslösen (DNQP 2011).
Dabei gilt: Je länger die Liegezeit, desto größer die Gefahr eines Druckgeschwürs.
Bei längerer Druckeinwirkung ist die verminderte Durchblutung die Ursache für das Wundliegen.
Unter Scherung wird im pflegerisch-medizinischen Sprachgebrauch die Verschiebung der verschiedenen Hautschichten gegeneinander verstanden. Sie bewirkt eine Verdrillung der Blutgefäße und unterbindet damit die Blutzirkulation. Scherkräfte haben massive Auswirkungen bei sitzenden Patienten, da der Druck im Sitzen etwa 7-mal höher ist als im Liegen.
Vor allem Menschen, die sich durch Krankheit oder durch körperliche Einschränkungen nicht ausreichend bewegen oder ernähren können, sind anfällig für die Entstehung eines Dekubitus.
Zu diesen Personen zählen auch Schlaganfall-Patienten mit Lähmungen und/oder Spastiken.
Menschen mit Diabetes mellitus und Rückenmarkverletzte sind ebenfalls besonders gefährdet, da dort die Nerven nicht mehr richtig arbeiten und dies zu Wahrnehmungsstörungen führen kann.
Generell sind besonders die Körperstellen gefährdet, an denen die Haut direkt über dem Knochen liegt.
Zu den besonders gefährdeten Körperstellen gehören die Schulterblätter, die Hüften, die Fersen, aber auch das Gesäß. Vor allem sehr dünne und übergewichtige Personen sind stark gefährdet. Bei ersteren fehlt die schützende Fettschicht, bei letzteren verursacht das Körpergewicht zusätzlichen Druck.
Es existieren verschiedene Therapien, um einen Dekubitus unterschiedlicher Ausprägungen zu behandeln.
Neben einer idealfeuchten Wundbehandlung ist bei einem Dekubitus die fachgerechte Lagerung des Patienten in intermittierenden Abständen in Seitenlage oder ggfs. auch Bauchlage unerlässlich. Die Wunde muss frei von weiterem Druck sein, da sonst keine Wundheilung stattfinden kann.
Sogenannte Wechseldruckmatratzen ermöglichen des Weiteren eine ideale Druckverteilung über den ganzen Körper. Prädisponierte Stellen, wie der Sakralbereich und die Fersenregion, werden dabei so gut wie möglich entlastet. Ebenso muss der Flüssigkeits- und Ernährungszustand des einzelnen Patienten optimiert werden, da durch große Wunden viele Nährstoffe verloren gehen. Der Bedarf an Kalorien und Eiweiß ist deutlich erhöht.
Durch verschiedene große und kleine Lageveränderungen können die Angehörigen den Patienten bei der Gesundung des Dekubitus gezielt unterstützen. Wenn er sich nicht mehr selbst bewegen kann, sollte jemand anderes ihn spätestens alle 2 Stunden in eine neue Position bringen (umlagern).
Bei der Behandlung eines Dekubitus wird von Mikrolagerung gesprochen, wenn einzelne gefährdete oder betroffene Körperstellen durch Unterlagerung/Polsterung entlastet werden (beispielsweise der Dekubitus an der Ferse). Es wird von einer Dekubitus-Makrolagerung gesprochen, wenn der Patient in regelmäßigen Abständen umgelagert wird, um die dekubitus-gefährdeten Körperstellen keinem langandauernden Druck auszusetzen.
Bei der 30°-Lagerung werden zwei Kissen jeweils auf die Hälfte gefaltet und unter den rechten oder linken Teil des Rückens und unter das passende Bein geschoben.
Bei der 90°-Seitenlagerung liegt der Betroffene auf der Seite. Der oben liegende Arm und das Bein werden jeweils von einem Kissen gestützt.
Die 135°-Lagerung ist ratsam bei einem bereits vorhandenen Steißbeindekubitus. Dabei werden zwei Kissen jeweils unter den Oberkörper und die entsprechende Unterkörperhälfte gelegt. Der Betroffene befindet sich beinahe in Bauchlage.
Für alle, die dauerhaft liegen müssen, gilt es „harte Stellen“ wie Katheter oder Sondenschläuche immer gut abzupolstern.
Es ist besonders wichtig darauf zu achten, dass das Bettlaken glatt und faltenfrei ist, damit diese keine Druckstellen verursachen können. Da auch vermeintlich leichte Gegenstände wie Schläuche bei dauerhafter Druckeinwirkung eine Verletzung bewirken können, sollte hier ebenfalls gut abgepolstert werden.
Eine regelmäßige Druckentlastung der gefährdeten Körperstellen ist die beste Form der Dekubitusprophylaxe. Die Druckentlastung verhindert die Entstehung eines Druckgeschwürs und bei einem bereits vorhandenen Dekubitus unterstützt diese Vorgehensweise die Wundheilung.
Zur Dekubitusprophylaxe kann eine spezielle Antidekubitusmatratze - oder auch Dekubitusmatratze genannt - verwendet werden.
Diese Art von Matratze verteilt das Gewicht der liegenden Person gleichmäßiger und reduziert dadurch die Gefahr der Entstehung eines Dekubitus. Man kann unterscheiden zwischen viskoelastischen Schaumstoffmatratzen und Wechseldrucksystemen. Hier werden Luftkammern unterschiedlich belüftet und erzeugen dadurch eine Druckentlastung.
Die Entscheidung für eines der Systeme sollte individuell anhand des Patienten erfolgen. Je nach Dekubitus Grad, Körpergewicht und Körperwahrnehmung stehen unterschiedliche Matratzen zur Verfügung. Neben der Prophylaxe sind sie auch während der Wundheilung für Dekubitus-Betroffene von Vorteil, da jeder weitere Druck auf die Wunde die Wundheilung verschlechtern kann. Die Antidekubitusmatratzen können aber eine regelmäßige Lagerung der Patienten nicht ersetzen.
Der Raum sollte nicht zu warm und nicht zu feucht temperiert sein.
Bei Schlafzimmern werden Temperaturen zwischen 16 und 18°C bei einer Luftfeuchtigkeit von 40-60% empfohlen. Zu hohe Temperaturen führen zu Schwitzen, was die Haut schädigen kann und sollte vermieden werden. Bei einem Patienten sollte die Temperatur ansonsten seinen Bedürfnissen angepasst werden. Die verwendete Bett- und Nachtwäsche sollte atmungsaktiv, z.B. aus Baumwolle sein. Wichtig ist auch eine gute Durchlüftung der Matratze und regelmäßiges Lüften des ganzen Zimmers.
Bei der Behandlung und Versorgung eines Dekubitus können auch häufig Schmerzen eine Rolle spielen.
Die Ursache der Schmerzen ist dabei individuell verschieden und immer abhängig von Erkrankungen, der Wunde selber und ihrer Versorgung, sowie der Gesamtverfassung des Patienten. Dabei muss zwischen den Schmerzen einer akuten Behandlung, z.B. der Wundreinigung oder dem Verbandwechsel, sowie den grundsätzlich bestehenden Schmerzen eines Dekubitus unterschieden werden.
Starke Schmerzen können einen negativen Einfluss auf die Wundversorgung und die allgemeine Genesung haben, da sie mit einem erhöhten Stresslevel einhergehen. Dies kann zu einer schlechteren Durchblutung und damit zu einer geringeren Sauerstoffversorgung im Gewebe führen. Diese Faktoren können dann die Wundheilung weiter verzögern. Zudem führen Schmerzen zu Angst vor der Behandlung und reduzieren die Lebensqualität der Betroffenen. Detailiertere Informationen finden Sie im Artikel "Wunde und Schmerz".
Beim Verbandwechsel gibt es durch den Einsatz von modernen Wundauflagen auch die Möglichkeit, diesen möglichst schmerzarm zu gestalten. Besonders bei Druckgeschwüren sollten atraumatische Wundauflagen eingesetzt werden, die nicht mit der Wunde verkleben und auch mehrere Tage am Stück auf der Wunde bleiben können. Dadurch wird die Wundruhe und somit die Heilung gefördert. Sehen Sie dazu auch das Video zum atraumatischen Verbandwechsel.
Wunden befreien von:
Am Beginn der Therapie steht die Wundreinigung. Sie befreit die Wunde von Nekrosen, Belägen, Fremdkörpern, Abfallstoffen und überschüssigem Wundexsudat (Panfil 2009).
Das Entfernen von abgestorbenem Gewebe dient der Verbesserung der Wundbedingungen und der Infektionsprophylaxe. Es gibt verschiedene Möglichkeiten ein Debridement durchzuführen:
Die Art ist abhängig von Gewebetyp, Lokalisation, Wundtiefe und anderen Faktoren.
Weitere Informationen zu den verschiedenen Durchführungsmethoden finden Sie hier.
Die Wundtoilette dient der lokalen Sanierung des Wundbettes durch entfernen nekrotischen und fibrinösen Gewebes bis an intakte Strukturen.
Für Wunden mit einer gut durchbluteten Umgebung werden moderne beziehungsweise idealfeuchte oder hydroaktive Wundauflagen verwendet.
Die Auswahl der geeigneten Wundauflage ist abhängig von: Wundstadium, Wundheilungsphase, Klinischen Infektionszeichen, Exsudationsmenge, Zustand des Wundrandes und Wundumgebung.
Weitere Aspekte sind Wirtschaftlichkeit, leichte Handhabung, Patientenbedürfnisse und die Akzeptanz der Wundauflage durch den Patienten.
Chronische Wunden entstehen, weil eine gewisse Grunderkrankung vorliegt, die eine Abheilung der Wunde verhindert. Sehr häufig sind Durchblutungsstörungen dafür verantwortlich.
Eine Wunde kann nur heilen, wenn sie ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird. Bei Durchblutungsstörungen ist dies oft nicht der Fall. Deshalb ist die Behandlung der Grunderkrankung essentiell.
Alle Wunden heilen in der gleichen Abfolge, wobei die Dauer der Phasen individuell verschieden sein kann. Am Anfang befinden sich Wunden immer in der Reinigungsphase (Exsudationsphase). In dieser Phase versucht der Körper, durch ein erhöhtes Flüssigkeitsaufkommen, Fremdkörper und Bakterien aus der Wunde zu schwemmen. Chronische Wunden hängen oft in dieser Phase fest und schaffen nicht aus eigener Kraft die Bekämpfung einer möglichen Wundinfektion. Hier kann durch die Verwendung von antiseptischen Spüllösungen und Wundauflagen unterstützt werden (s. Infizierte Wunden).
Ist die Wundreinigung abgeschlossen, bildet sich Granulationsgewebe. In dieser zweiten Phase wird das verloren gegangene Gewebe neu gebildet. Dies geschieht durch die Ausbildung eines Stützgerüstes und der Neubildung von Gefäßen. Fibroblasten wandern aus der Wundumgebung ein und bilden das neue Gewebe. Dieses Gewebe wird später als Narbe sichtbar bleiben. Das Granulationsgewebe füllt die Wunde von unten nach oben und von außen nach innen auf. Dieses kann mehrere Wochen bis Monate dauern, je nach Größe und Tiefe der Wunde. Das Gewebe bildet dann die Grundlage für die sich anschließende Epithelisierungsphase.
In dieser Phase bildet sich die abschließende Haut, die die Wunde endgültig verschließt. Die Zellen wandern von den Wundrändern ein und bedecken die Wunde von außen nach innen. Dieses Narbengewebe wird auch als solches sichtbar bleiben. Das Epithelgewebe verschließt letztlich die Wunde.
Bei der Heilung einer chronischen Wunde, bzw. einer Wunde mit einem größeren Gewebeverlust, entsteht immer eine Abheilung unter Narbenbildung. Der Körper kann das verlorene Gewebe nicht regenerieren, sondern nur ersetzen. Dieses Füll- oder Narbengewebe erreicht aber nicht mehr die Funktionalität oder Stabilität von normaler Haut. Deshalb entstehen an diesen Stellen oft neue Wunden. Eine solche Narbe braucht wenigstens 12 Monate, bis sie sich stabilisiert hat und ausgereift ist. Pflege und Schutz der Narbe sind wichtig, damit hier keine neue Wunde entsteht.
Am häufigsten sind die Körperstellen gefährdet, an denen die Haut direkt über dem Knochen liegt. Stellen mit geringer Weichteildeckung (Fettgewebe oder Muskeln) sind: Fersen, Knöchel, Zehen, Knie, Ellenbogen, Schulterblätter, Beckenknochen, Kreuzbein und Wirbelvorsprünge.
Prophylaktisch sollten die Risikofaktoren Immobilität, Mangelernährung, herabgesetztes Schmerzempfinden und Kontrakuren durch lokale Druckentlastung und therapeutisches Lagern sowie Mobilisation reduziert oder eliminiert werden.
Je mehr sich der Patient bewegt, desto besser. Wenn er sich bewegt, entlastet er die Druckstelle – das ist das A und O, um einem Wundliegen vorzubeugen. Der Patient und seine Angehörigen sollten dazu angehalten werden, regelmäßige Bewegungsübungen durchzuführen. Wenn er das nicht mehr kann, ist ein regelmäßiges „Umlagern“ durch Andere notwendig.
Eine ausgewogene Ernährung verhindert die Entstehung eines Dekubitus nicht, aber die Risikofaktoren, wie z. B. ein schlechter Hautzustand, können damit eingegrenzt werden. Wichtig ist, dass der Körper ausreichend mit Nährstoffen versorgt wird. Das erreicht man am besten mit frischen und saisonalen Produkten, besonders mit Obst, Gemüse und wenig magerem Fleisch. Wichtig ist auch, auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten.
Gesunde Haut ist weniger gefährdet für ein Wundliegen. Daher ist eine gute Hautpflege wichtig:
„Harte Stellen“ wie Katheter oder Sondenschläuche sollten immer gut abgepolstert sein, wenn sie dauerhaft liegen müssen! Das Bettlaken sollte glatt und faltenfrei sein, um keine Druckstellen zu verursachen. Auch vermeintlich leichte Gegenstände wie Schläuche können bei dauerhafter Druckeinwirkung eine Verletzung bewirken.
Mit diesen und anderen Maßnahmen werden die gefährdeten Körperstellen regelmäßig druckentlastet. Das verhindert die Entstehung eines Druckgeschwürs und unterstützt die Wundheilung bei einem bereits vorhandenen Dekubitus.
Zur Dekubitusprophylaxe kann eine spezielle Antidekubitusmatratze - oder auch Dekubitusmatratze genannt - verwendet werden. Diese Art von Matratze verteilt das Gewicht der liegenden Person gleichmäßiger und reduziert dadurch die Gefahr der Entstehung eines Dekubitus. Man kann unterscheiden zwischen viskoelastischen Schaumstoffmatratzen und Wechseldrucksystemen. Hier werden Luftkammern unterschiedlich belüftet und erzeugen dadurch eine Druckentlastung.
Die Entscheidung für eines der Systeme sollte individuell anhand des Patienten erfolgen. Je nach Dekubitus Grad, Körpergewicht und Körperwahrnehmung stehen unterschiedliche Matratzen zur Verfügung. Neben der Prophylaxe sind sie auch während der Wundheilung für Dekubitus-Betroffene von Vorteil, da jeder weitere Druck auf die Wunde die Wundheilung verschlechtern kann. Die Antidekubitusmatratzen können aber eine regelmäßige Lagerung der Patienten nicht ersetzen.
Der Raum sollte nicht zu warm und zu feucht temperiert sein. Bei Schlafzimmern werden Temperaturen zwischen 16 und 18°C bei einer Luftfeuchtigkeit von 40-60% empfohlen. Zu hohe Temperaturen führen zu Schwitzen, was die Haut schädigen kann und sollte vermieden werden. Bei einem Patienten sollte die Temperatur ansonsten seinen Bedürfnissen angepasst werden. Die verwendete Bett- und Nachtwäsche sollte atmungsaktiv, z.B. aus Baumwolle sein. Wichtig ist auch eine gute Durchlüftung der Matratze und regelmäßiges Lüften des ganzen Zimmers.
