Wundkompendium
Das Wundkompendium umfasst Informationen rund um das Thema Wunden. Vom Aufbau der Haut über die Definition einer Wunde, der Wundtherapie bis zur Heilung der Wunde wird im Wundkompendium zu jedem Thema ein kurzer Überblick geschaffen.
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Inhaltsverzeichnis
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Haut
Die Haut ist das größte Organ des Menschen und schützt den Organismus vor äußeren (schädlichen) Einflüssen, seien sie physikalischer, chemischer, biologischer oder thermischer Natur. Gleichzeitig ermöglicht uns die Vielzahl von verschiedenen Sinneszellen in der Haut, unsere Umwelt zu erfahren. Neben Temperatur, Druck und Vibrationen nehmen wir über die Haut auch schmerzhafte Reize wahr.
Ist die äußere Hülle des Körpers verletzt, kann es zu Funktionseinschränkungen, Verlust der Schutzfunktion, Eindringen von Keimen, Stoffwechselstörungen und Gewebsuntergang kommen.
Aufbau der Haut
Epidermis (Oberhaut)
Die äußere Schicht der Haut besteht zum größten Teil aus Keratinozyten, die auch die äußerste Hornschicht bilden.
Dermis (Corium, Lederhaut)
In der mittleren Schicht der Haut befinden sich zahlreiche Blutgefäße und die meisten der Sinneszellen.
Subcutis (Unterhaut)
In der untersten Hautschicht liegt neben Blutgefäßen besonders das Fettgewebe, das je nach Körperregion unterschiedlich stark ausgebildet sein kann.
Definition: Wunde
Unter einer Wunde ist eine meist durch äußere Einflüsse entstandene Gewebsdurchtrennung oder Zerstörung der Haut, Schleimhaut oder Organen zu verstehen.
Wunden: Einteilung nach Entstehungsursache
Wunden können von außen durch Gewalt zugefügt werden oder als Folge einer Erkrankung auftreten. Von außen zugefügte Wunden sind z.B. zufällige Verletzungen, aber auch gezielte Operationswunden. Zu krankheitsbedingten Wunden gehören z.B. Ulcera, die durch mangelnde Durchblutung entstehen. Ein weiterer Unterscheidungsfaktor ist die Wundheilungsdauer. Hier wird unterschieden in akute Wunden und chronische Wunden.
Für die Behandlung einer Wunde ist die Entstehungsursache von Bedeutung.
Chronische Wunden: Definition und Einteilung
Von chronischen Wunden spricht man, wenn eine Wunde trotz kausaler und sachgerechter lokaler Behandlung innerhalb von 8 bis 12 Wochen keine eindeutigen Heilungstendenzen zeigt.
Die Chronifizierung einer Wunde hängt von vielen unterschiedlichen Faktoren ab.
Ursache ist meist eine primäre Erkrankung. Bei den meisten Krankheiten liegt eine Durchblutungsstörung zu Grunde, aus der sich dann verschiedene Wundsituationen ergeben.
Bei einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) kommt es zu einer Rückflußstörung des venösen Blutes. Da die Venenklappen nicht mehr voll funktionsfähig sind, fließt das Blut wieder zurück Richtung Füße. Der dabei entstehende Druck auf das umliegende Gewebe im Bereich der Knöchel kann dann zur Entstehung eines Ulcus cruris venosum führen.
Eine Störung der arteriellen Durchblutung, z.B. durch eine periphere arterielle Verschlußkrankheit (pAVK), führt zu einer Mangeldurchblutung des Gewebes und damit zum Entstehen eines Ulcus cruris arteriosum.
Liegt eine Mischform vor, d.h. es gibt sowohl arterielle als auch venöse Störungen, spricht man von einem Ulcus cruris mixtum.
Eine Folge eines langfristig entgleisten Diabetes Mellitus kann ein Diabetisches Fußsyndrom sein. Hier führen eine Minderdurchblutung der Füße und eine häufig auftretende Neuropathie zu kleinen Verletzungen, die aber oft unbemerkt bleiben und damit zu spät behandelt werden. Die Folge sind dann oft tiefgehende Ulcerationen, die häufig zu Amputationen führen.
Eine häufige Ursache für eine chronische Wunde ist der Dekubitus, auch Druckgeschwür genannt. Hier wird im Gewebe durch anhaltenden Druck eine Minderdurchblutung erzeugt, die dann zur Bildung einer Wunde führen kann. Ein Dekubitus entsteht definitionsgemäß durch Druck, Reibung und Scherkräfte über Knochenvorsprüngen.
Eine sekundäre Wundheilungsstörung kann nach Operationen entstehen, wo der Wundverschluß nicht korrekt erfolgte und es z.B. zu einer Infektion der Wunde gekommen ist.
Seltenere, aber wichtige Ursachen chronischer Wunden können sein:
Hauttumore oder –Metastasen anderer Tumore
Strahlenschäden (Radioderm – radiogenes Ulcus)
Fasciitis necroticans
weitere immunologische Wunden
Chronische Wunden sind meistens die Folge einer Grunderkrankung. Verschiedene Risikofaktoren und Lebensweisen begünstigen die Entstehung einer solchen Krankheit und erhöhen das Risiko, eine chronische Wunde zu bekommen. Dazu gehören Rauchen, Übergewicht, mangelnde Bewegung, Unterernährung, Mangelernährung (auch Übergewichtige können mangelernährt sein, wenn die Ernährung sehr einseitig und nicht ausgewogen ist), Immobilität des Patienten und Immundefekte.
Akute Wunden: Definition und Einteilung
Akute Wunden lassen sich anhand ihrer Entstehung in traumatische und iatrogene Wunden einteilen.
Traumatische Wunden entstehen durch äußere Gewalteinwirkung und stellen einen Hauptanteil bei den Unfallverletzungen dar. Hierzu gehören mechanische Verletzungen wie Schürf-, Schnitt- und Stichwunden, Riss-, Quetsch- und Platzwunden, Ablederungen, Amputationen, Bisswunden und Blasen sowie thermische Verletzungen wie Verbrennungen, Erfrierungen und Stromverletzungen.
Chemische Verletzungen wie Verätzungen durch Säuren oder Laugen und Strahlenschäden zählen ebenfalls zu der Gruppe der traumatischen Wunden.Iatrogene Wunden entstehen bei operativen, diagnostischen oder anderen therapeutischen Eingriffen. Hierzu zählen Inzisionen, Spalthautentnahmen und Amputationen.
Je nach Ursache und Aussehen der Wunde muss auch hier eine angepasste Versorgung stattfinden.
Wundversorgung
Akute Wunden heilen dank des überragenden Reparaturmechanismus des menschlichen Körpers in der Regel von alleine, ohne dass eine spezielle Wundversorgung oder eine andere therapeutische Maßnahme notwendig wäre. Bei großflächigeren Verletzungen, z.B. Brandwunden, aber auch Bissen oder stark verschmutzten Wunden, sollte ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden, zumindest um die Wunde korrekt zu reinigen. Kleine Alltags-Verletzungen heilen in der Regel komplikationslos ab.
Treten aber Verzögerungen und Komplikationen während der Heilung von Wunden auf, ist das ein Zeichen für tieferliegende Probleme, die ihren Ursprung in einer Grunderkrankung des Patienten haben können.
Viele Jahre galt es als erstrebenswertes Ziel, eine Wunde austrocknen zu lassen. Dabei stellte man sich vor, dass Schorf die Wunde vor bakterieller Kontamination schützt und die Heilung begünstigt. Die Verwendung sogenannter klassischer, konventioneller Wundauflagen und das Einbringen von Salben und anderen Lokaltherapeutika direkt in die Wunde sind nach wie vor weit verbreitet, um (akute) Wunden zu versorgen.
Zu den klassischen Wundauflagen zählen zum Beispiel Verbandmull, Wundschnellverbände (Pflaster), Mull- und Vlieskompressen. In Kombination mit Zellstoff oder Watte kann die Saugkraft erhöht werden. Ziel der klassischen Wundversorgung ist es, die Wunde vor äußeren Einflüssen, z.B. Nässe, zu schützen und geringe Mengen an Wundsekret aufzunehmen. Um einer Verklebung mit der Wunde vorzubeugen und die Gefahr einer Neutraumatisierung der Wunde beim Verbandwechsel zu reduzieren, können klassische Wundverbände regelmäßig mit einer Ringer-Lösung befeuchtet werden (das gilt nicht für aluminiumbeschichtete Vlieskompressen). Allerdings nimmt dann ihr Saugvermögen deutlich ab. Moderne Wundverbände verfügen zudem oftmals über eine leichte Beschichtung, die das Verkleben mit der Wunde reduziert. Alternativ können auch Wunddistanzgitter verwendet werden, wie man sie aus der modernen Wundversorgung kennt, z.B. DracoTüll Silikon.
Die Behandlung chronischer Wunden – also von Wunden, die nach acht bis zwölf Wochen noch keine Abheilungstendenzen erkennen lassen – kann durch den Einsatz phasengerechter Wundauflagen, die ein idealfeuchtes Wundklima erhalten, beschleunigt werden.
Bereits seit den 1960er Jahren gilt die moderne, oder auch idealfeuchte, Wundversorgung als optimaler Weg, die Wundheilung zu beschleunigen. Obwohl heute als unbestritten gilt, dass ein feuchtwarmes Wundmilieu die Heilung fördert, haben die Grundsätze der modernen Wundversorgung in der Bevölkerung bisher noch relativ wenig Verbreitung gefunden. Die modernen Wundauflagen verhindern, dass die Wunde auskühlt und schaffen eine Wundfeuchtigkeit, die sowohl ein Austrocknen der Wunde verhindert als auch Feuchtigkeitsschäden der Umgebungshaut minimiert. Durch die längeren Verbandliegezeiten von mehreren Tagen wird zudem eine heilsame Wundruhe erzeugt und sowohl Arbeitskräfte, Zeit als auch Kosten für die häufigeren Verbandwechsel, z.B. mit Kompressen, eingespart.
Wundtherapie
Die Diagnostik, Therapie und Prävention von chronischen Wunden stellt sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung von Patienten oft ein Problem dar. Einerseits entsprechen das Wissen der Patienten und des medizinischen Personals und die daraus resultierende Erfahrung im Umgang mit Wunden oft nicht dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis, andererseits führen kurzsichtige wirtschaftliche Erwägungen zu einem eingeschränkten Einsatz aktueller Wundheilungsstrategien.
Die Zahl der in Deutschland an einer chronischen Wunde leidenden Patienten wird auf 3 bis 4 Millionen geschätzt, Tendenz steigend. Eine insuffiziente Wundbehandlung führt fast immer zu längeren Therapieintervallen und kann somit zur weiteren Kostenexpansion beitragen.
Grundsätzlich gilt bei der Therapie von Menschen mit chronischen Wunden:
Zuerst muss die Ursache der Wundheilungsstörung behoben werden, bevor der Heilungsprozess beginnen kann. Neben den möglichen Ursachen und einer intensiven Diagnostik bilden die Beurteilung des Patienten und die Formulierung des Therapieziels einen wesentlichen Bestandteil der Wundtherapie.
Beurteilung des Patienten
Eine ganzheitliche Beurteilung des Patienten sollte am Beginn der Behandlung stehen. Auf folgende Punkte ist dabei zu achten:
Formulierung des Therapieziels
Bekämpfung der Grundkrankheit
Lokale Wundtherapie
Mögliche chirurgische Interventionen
Allgemein unterstützende Maßnahmen
Sicherung der Lebensqualität
Konservativer Therapieversuch oder plastisch-chirurgische Maßnahmen
Wenn die Ursache reversibel (akute Bettlägerigkeit nach Operation) ist und/ oder z.B. der Dekubitus erst kurze Zeit besteht, kann eine konservative Therapie versucht werden.
Wenn die Ursachen absehbar nicht reversibel sind (z.B. neurologische Ursachen) und/oder ohne Heilungsaussicht oder mit Vergrößerungstendenzen, sollte eine chirurgische Deckung erwogen werden.
Lokaltherapie
Kontinuierliche Wundbeurteilung und schriftliche Dokumentation
Debridement, wenn notwendig wiederholen
Bekämpfung von bakterieller Kontamination und Infektion
Exsudatmanagement durch Einsatz phasenadaptierter Wundauflagen
Allgemeine Maßnahmen
Kontinuierliches Schmerzmanagement
Druckentlastung
Einschätzen des Ernährungsstatus
Kompressionstherapie (Ulcus cruris venosum)
Hautschutz zur Vermeidung von Rezidiven (besonders bei Ulcus cruris)
Ursachen der Wundheilungsstörung
Nachfolgende systemische Einflussfaktoren sollten im Rahmen der Wundtherapie in die Gesamtbeurteilung der Wunde einfließen:
Nicht korrekte Diagnose, die die Wundheilung erheblich beeinflussen kann. Dabei kann es zur Fehlbehandlung der Wunde kommen.
Medikamente, die die Wundheilung beeinflussen können, sind:
Antibiotika, Antikoagulantien (z.B. ASS, Heparin, Marcumar), Zytostatika, Diuretika, Kortikosteroide und andere.Mobilität des Patienten sorgt maßgebend für eine gute Durchblutung des Körpers und sorgt für eine ausreichende Sauerstoffzufuhr. Immobilität wirkt sich hingegen kontraproduktiv auf die Heilung der Wunde aus.
Ausreichende Ernährung ist ein unerlässlicher Bestandteil der Wundheilung. Dies beinhaltet sowohl eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, als auch die Substitution von Nährstoffen und Vitaminen. Insbesondere Vitamin C ist für den Kollagenaufbau unerlässlich.
Schmerzen beeinflussen und hemmen die Wundheilung. Sie führen zu einer reduzierten Beweglichkeit und wirken negativ auf die Stimmungslage des Patienten.
Das Alter des Patienten spielt ebenso eine wichtige Rolle. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Wundheilungsfähigkeit des Körpers ab. Die Elastizität der Haut lässt nach, sie wird dünn, produziert weniger Schweiß und kann schneller einreißen. Es besteht ein erhöhtes Verletzungs- und Infektionsrisiko.
