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Abrechnung und Recht

Richtgrößen und Regress

Als Richtgröße wird der Eurobetrag bezeichnet, der einer Praxis für Arznei- und Verbandmittel (inkl. Sprechstundenbedarf) sowie Heilmittelverordnungen pro Patient und Quartal im Durchschnitt zur Verfügung steht.

Inhaltsverzeichnis

Das Richtgrößenvolumen stellt die Grundlage für die gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfungen dar. Es errechnet sich durch die Multiplikation der Fallzahl mit der dafür jeweils vereinbarten Richtgröße. Wenn ein Vertragsarzt sein Richtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent überschreitet, leitet die zuständige Prüfungsstelle ein Prüfverfahren ein. Hierbei sind bestehende Praxisbesonderheiten relevant, die vom Richtgrößenvolumen ganz oder teilweise abgezogen werden.

In der Regel werden bei einer Überschreitung bis zu 25 Prozent Beratungen durchgeführt. Wird das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, kann dies einen Regress zur Folge haben, sofern der Arzt nicht das Vorliegen besonderer Umstände nachweisen kann (z. B. durch Praxisbesonderheiten). Bei vielen Krankenkassenregionen gilt jedoch der Grundsatz „Beratung vor Regress“, das heißt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent darf kein Regress festgesetzt werden, bevor nicht zumindest eine persönliche Beratung angeboten wurde.

Richtgrößen und Regress

Regressprophylaxe

Effektive Maßnahmen um einen Regress zu vermeiden:

  • Eine preisbewusste Verordnung von Arzneimitteln sowie Verbandmitteln im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots.
  • Eine lückenlose Wunddokumentation inklusive Fotodokumentation bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden zur Begründung der Therapie.
  • Bei der Prüfung werden Verordnungen von anerkannten Praxisbesonderheiten aus der Richtgrößenüberschreitung herausgerechnet.

Übersicht

Prüfsysteme der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen

Richtwerteprüfverfahren: Vergleich zwischen Verordnungsvolumen und dem praxisindividuellen Richtwertvolumen.

Arzneimittelvereinbarung und Arzneimittel-Richtwertvereinbarung

Prüfvereinbarung

Wirkstoffprüfung: Arzneimittelquoten für verschiedene Arzt- und Wirkstoffgruppen.

Wirkstoffvereinbarung und Generika- und Leitsubstanzziele

Prüfungsvereinbarung

Wirkstoffbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten (Auswahlparameter u.a. ungünstige Verteilung wirtschaftliche/unwirtschaftliche Wirkstoffe).

Arzneimittelvereinbarung

Prüfvereinbarung

Wirkstoffprüfung: Arzneimittelquoten für verschiedene Arzt- und Wirkstoffgruppen.

Wirkstoffvereinbarung und Generika- und Leitsubstanzziele

Prüfungsvereinbarung

Prüfung nach fachgruppenspezifischen Durchschnittswerten. Hier werden die Verordnungskosten der Praxen mit dem Durchschnitt der Fachgruppe verglichen.

Arzneimittelvereinbarung

Prüfvereinbarung

Prüfung nach Auffälligkeitsgrenzen bei Verordnungen, die unter den Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) fallen.

Aktuelle Informationen zur Arzneimittel-Vereinbarung sowie die Prüfvereinbarung finden Sie im passwortgeschützten Mitgliederbereich (KV-SafeNet-Portal) unter dem Menüpunkt "Download/Verträge und Vereinbarungen".

Prüfung nach fachgruppenspezifischen Durchschnittswerten und mögliche Befreiung von der Durchschnittswerteprüfung durch Einhalten von Arzneimittelquoten.

Arzneimittel- und Prüfvereinbarung

Prüfung nach fachgruppenspezifischen Durchschnittswerten und mögliche Befreiung von der Durchschnittswerteprüfung durch Einhalten von Arzneimittelquoten.

Arzneimittelvereinbarung

Prüfvereinbarung

Fachgruppenspezifische Zielquoten. Bei Nichterreichung der Zielquoten: Prüfung nach fachgruppenspezifischen Arzneimittel-Fallwerten.

Arzneimittelvereinbarung

Prüfvereinbarung

Prüfungsmethode abhängig von der Facharztgruppe: Richtgrößenprüfung oder Zielwertprüfung.

Arzneimittel- und Richtgrößenvereinbarung

Prüfungsvereinbarung

MRG (Morbidity Related Groups)-Prüfung: Steuerung der Wirtschaftlichkeit durch morbiditätsbezogenes Budget und Zielwerte.

Arzneimittelvereinbarung

Zielvereinbarung

Prüfvereinbarung

Prüfungsmethode abhängig von der Facharztgruppe: Zielquoten oder Referenzfallwerte.

Arzneimittelvereinbarung

Prüfvereinbarung

Richtgrößenprüfung mit möglicher Befreiung durch Einhalten von Zielquoten.

Arzneimittel- und Richtgrößenvereinbarung

Prüfvereinbarung

Richtgrößen und Regress

Definitionen

Richtgröße: Als Richtgröße wird der Eurobetrag bezeichnet, der für Arznei- und Verbandmittel (inkl. Sprechstundenbedarf) sowie Heilmittelverordnungen pro Patienten und Quartal im Durchschnitt zur Verfügung steht.

Richtgrößenvolumen: Das Richtgrößenvolumen errechnet sich durch Multiplikation der Fallzahl je Fallgruppe pro Quartal mit den dafür jeweils vereinbarten Richtgrößen und Addition der Summen für das gesamte Jahr.

Richtgrößenprüfung: Der Prüfung wird das gesamte Brutto-Verordnungsvolumen eines Jahres zugrunde gelegt und dem Richtgrößenvolumen gegenübergestellt. Die Richtgrößenprüfung ist eine Jahresprüfung, so dass saisonale Verordnungsschwankungen der einzelnen Quartale ausgeglichen werden können. Die Prüfung erfolgt getrennt für Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf einerseits und Heilmittel andererseits.

Richtwertprüfung: In Baden-Württemberg erfolgt die Überprüfung einer wirtschaftlichen Verordnungsweise auf Grundlage einer Richtwertesystematik. Dabei werden Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen nach ihrem zugelassenen Anwendungsgebiet zu Arzneimittel-Therapiebereichen (AT) zusammengefasst. Wirkstoffe, die zur Behandlung schwerwiegender oder seltener Erkrankungen angewendet werden, sind häufig auch bei einem indikationsgerechten Einsatz mit hohen Kosten verbunden. Diese Wirkstoffe werden einem externen Richtwerte-Bereich zugeordnet. Ihre Kosten fließen dann nicht in die statistische Richtwertprüfung ein.

Wirkstoffprüfung: Im Fokus stehen hier nicht mehr die Kosten der Arzneimittel oder die Anzahl der Verordnungen in den Arztpraxen, sondern lediglich die Quoten verordneter Generika bzw. Leitsubstanzen in festgelegten Wirkstoffgruppen auf Basis von Tagesdosen (DDD). Die arztbezogene Prüfung von Verordnungen bezieht sich im Wesentlichen auf die Arzneimittelauswahl innerhalb einer Wirkstoffgruppe und die Wirkstoffmengen im jeweiligen Anwendungsgebiet. Für die relevanten Indikationen wurden Zielwerte für die Anteile empfohlener Wirkstoffe in festgelegten Wirkstoffgruppen berechnet. Die empfohlenen Wirkstoffe umfassen: Generika, Leitsubstanzen in den Wirkstoffgruppen ohne generischen Wettbewerb, Rabattarzneimittel.

Durchschnittswertprüfung: Bei der Prüfung nach Durchschnittswerten werden die Verordnungskosten eines Arztes mit den durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe verglichen. Auffällig wird der Arzt nach Abzug der Praxisbesonderheiten bei Überschreitung um mehr als 50% (KV Nordrhein und KV Niedersachsen) oder 45% (KV Hessen) des Fachgruppendurschnitts. Im Gegensatz zu den Richtwerten werden die Durchschnittswerte erst nach dem jeweiligen Verordnungszeitraum berechnet und können deshalb nicht im Voraus angegeben werden. Das tatsächliche Verordnungsverhalten des Arztes wird somit besser abgebildet.

Zielwertprüfung: Zielwerte sind in unterschiedlicher Form, sei es durch Orientierung an Leitsubstanzen oder durch Verordnungshöchst- oder Mindestquoten, in allen KVen Bestandteil der einzelnen Wirtschaftlichkeitsprüfungen bzw. Arzneimittelvereinbarungen, um eine wirtschaftliche Verordnungsweise der Vertragsärzte zu gewährleisten. Die Einhaltung dieser Ziele kann prüfbefreiend sein – es besteht also ein hoher Anreiz, nach den entsprechenden Zielen zu verordnen.

Prüfung nach Auffälligkeitsgrenzen: Hier werden Abweichungen von vereinbarten Zielwerten geprüft (Vereinbarung von Auffälligkeitsgrenzen). Auffälligkeitsprüfungen erfolgen in der Regel für nicht mehr als 5% der Ärztinnen und Ärzte einer Fach- bzw. Vergleichsgruppe (Vereinbarung von Höchstquoten).

Prüfung nach Referenz-Fallwerten: Hierbei werden Referenzfallwerte auf Basis der Verordnungskosten aus dem Vorvorjahr sowie für das Prüf-Jahr ermittelt und der für den Arzt günstigere Wert verwendet.

Verordnungsvolumen: Die Richtgrößen beziehen sich auf die insgesamt behandelten Patientinnen und Patienten und geben das durchschnittliche Verordnungsvolumen je Fall an. Das jeweilige Richtgrößenvolumen einer Praxis errechnet sich aus den Richtgrößen und den Fallzahlen der Praxis.

Richtwert-Volumen: Dieses findet in Baden-Württemberganwendung. Es setzt sich zusammen aus dem Praxisindividuellen Richtwert (PiRW) multipliziert mit der Zahl der Verordnungspatienten plus einem zusätzlichen Puffer von 25 Prozent. Überschreitet eine Praxis ihr Richtwert-Volumen um mehr als den Zusatzpuffer, erfolgt zunächst durch die KV eine unterjährige quartalsweise Neuberechnung der praxisindividuellen Morbidität. So wird eruiert, ob die Überschreitung durch eine höhere Morbidität der Patienten verursacht worden ist. Ein Widerspruchsverfahren kann gegebenenfalls vermieden werden.

Arzneimittelquote: Teil der Prüfvereinbarung – hier werden definierte Anteile an Substanzen für die Verordnung zugrunde gelegt.

Richtgrößen und Regress

Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten sind Merkmale in der Patientenstruktur, die sich auf das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind.

Praxisbesonderheiten sind im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Bedeutung. Sie können als Erklärung für einen besonders hohen Bedarf an Arznei- oder Heilmitteln oder die häufige Verordnung teurer Arzneimittel oder auch Verbandmittel dienen.

Man unterscheidet bundesweite und praxisindividuelle Besonderheiten. Bundesweite Praxisbesonderheiten werden im Rahmen der Richtgrößenprüfung- bzw. Durchschnittswerteprüfung von den Verordnungskosten abgezogen. Eine bundesweite Praxisbesonderheit gilt jedoch nicht für jede Verordnung eines bestimmten Arzneimittels, sondern nur dann, wenn die konkreten zwischen GKV-Spitzenverband und dem jeweiligen Pharmaunternehmen vereinbarten Bedingungen eingehalten werden. Diese Vereinbarungen entstehen im Rahmen von Preisverhandlungen nach der Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (Anlage XII der Arzneimittel-Richtlinie). Die bundesweiten Praxisbesonderheiten gelten zusätzlich zu den regionalen Praxisbesonderheiten.

Bei der Darlegung von Praxisbesonderheiten kommt es nicht darauf an, sich für das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten im Prüfzeitraum zu rechtfertigen, sondern darauf, die Unterschiede und Besonderheiten der eigenen Praxisführung darzulegen.

Zur Darlegung von Praxisbesonderheiten genügt es nicht, bestimmte Leistungen oder Verordnungen nur als besonders kostenaufwendig herauszustellen. Die betroffene Praxis muss vielmehr begründen, inwiefern sich die Praxis gerade in Bezug auf diese Merkmale von anderen Praxen unterscheidet.

Dokumentation von Praxisbesonderheiten

Jeder nachforderungsgefährdete Arzt hat die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten im Rahmen eines laufenden Richtwerteprüfverfahrens geltend zu machen, für die er dann allerdings die Beweislast trägt. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern. Das sollte stets patientenbezogen erfolgen.

Angaben zur Dokumentation von Praxisbesonderheiten:

  • Versichertennummer
  • Patientenname
  • Geburtsdatum
  • Diagnose (ICD-Schlüssel)
  • Verordnete Arzneimittel, Verbandmittel und Heilmittel (inkl. der Mengen und der entstandenen Kosten)
  • Ergänzende Begründungen und Bemerkungen

Je detaillierter eine Besonderheit dokumentiert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese vom Prüfungsausschuss berücksichtigt wird.

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Dokumentation Praxisbesonderheiten

Kopiervorlage für die Dokumentation von Praxisbesonderheiten

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Praxisbesonderheiten im Einzelnen

In der Praxis werden - im Gegensatz zur Vergleichsgruppe - lediglich bestimmte Fachbereiche oder Teilgebiete bedient oder es liegt eine weitgehend diagnostische oder therapeutische Ausrichtung vor. Die besondere Ausrichtung der Praxis ist selbstverständlich nur dann für den Arzt hilfreich, wenn sich gerade aus dieser Ausrichtung die höheren Gesamtfallwerte ableiten lassen. Besondere Behandlungsmethoden und Therapieeinrichtungen begründen nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn diese anerkannt sind.

Soweit hier nicht eine besondere Vergleichsgruppe gebildet wird, können Spezialisierungen (Schwerpunkttätigkeiten wie z.B. Diabetologie) zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit führen.

In den ersten Quartalen wird dem neu einsteigenden Vertragsarzt aufgrund der meist geringeren Fallzahl und dem höheren Aufwand gerade bei neuen Patienten eine Erhöhung der relativen Fallkosten zugestanden.

Ähnlich wie bei der Anfängerpraxis führt auch bei einer hohen Fluktuation der hohe Anteil an Erstuntersuchungen in der Regel zu einem erhöhten Aufwand pro Einzelfall, was als Praxisbesonderheit anerkannt werden kann. Hohe Fluktuationen können zum Beispiel auftreten bei Praxen, die in touristischen Gebieten hauptsächlich Reisende versorgen.

Die Betreuung von vielen chronisch Kranken bzw. extrem teuren Einzelfällen kann als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Regelmäßig müssen die Diagnosen solcher Fälle vom Arzt beispielhaft belegt werden. Manche Kassenärztliche Vereinigungen halten besondere Formulare bereit, auf denen solchen Fälle im täglichen Praxisablauf gemeldet werden können.

Liegt die Praxis in dünn besiedelten Gebieten und versorgt dabei viele schlecht zu erreichende Patienten, so kann auch eine damit verbundene erhöhte Besuchstätigkeit eine Praxisbesonderheit darstellt. Auch die Tatsache, dass keine Fachärzte in für den Patienten zumutbarer Nähe zu erreichen sind, kann einen erhöhten Aufwand einer Praxis rechtfertigen.

Liegt die Praxis z. B. an einer besonders unfallträchtigen Stelle, kann es zu einer Häufung von Unfallversorgungen kommen. Auch die Betreuung eins nahe gelegenen Altenheimes führt oft zu einer Besonderheit.

Das gegenüber dem Durchschnitt andere Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.

Das von anderen Praxen abweichende Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.

Einerseits kann durch die Vorselektion des Patientengutes durch die überweisenden Kollegen sich bereits hier eine Besonderheit im Patientenspektrum herausbilden. Gleichzeitig kann es dazu kommen, dass der Arzt überdurchschnittlich viele Überweisungen aus fachärztlicher oder stationärer Behandlung erhält, bei denen bereits (unwirtschaftliche) Therapieanweisungen vorliegen.

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Autorin Dr. Christine von Reibnitz

Die Autoren

Dr. Christine von Reibnitz

Dr. von Reibnitz ist promovierte Gesundheitswissenschaftlerin und Hochschuldozentin im Bereich des Gesundheitsmanagement. Seit 2013 ist sie bei Dr. Ausbüttel zuständig für den Bereich Krankenkassenmanagement und Expertin für die Themen Abrechnung und Recht.

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