Richtgrößen und Regress

Das Richtgrößenvolumen ist die Ausgabenobergrenze einer Praxis für Verordnungen von Arzneimitteln und Verbandmitteln sowie von Sprechstundenbedarf. Das Richtgrößenvolumen stellt die Grundlage für die gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfungen dar. Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hat der Gesetzgeber Änderungen bei den Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen. Die Richtgrößenprüfung wurde als bundesweite Regelprüfmethode abgelöst, und Kassen und KVen können sich als regionale Vertragspartner auf eine neue Prüfsystematik einigen.

Effektive Maßnahmen um einen Regress zu vermeiden:

• Eine preisbewusste Verordnung von Arzneimitteln sowie Verbandmitteln im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots.

• Eine lückenlose Wunddokumentation inklusive Fotodokumentation bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden zur Begründung der Therapie.

• Bei der Prüfung werden Verordnungen von anerkannten Praxisbesonderheiten aus der Richtgrößenüberschreitung herausgerechnet.

Praxisbesonderheiten sind Merkmale in der Patientenstruktur, die sich auf das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind.

Praxisbesonderheiten sind im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Bedeutung. Sie können als Erklärung für einen besonders hohen Bedarf an Arznei- oder Heilmitteln oder die häufige Verordnung teurer Arzneimittel oder auch Verbandmittel dienen.

Bei der Darlegung von Praxisbesonderheiten kommt es nicht darauf an, sich für das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten im Prüfzeitraum zu rechtfertigen, sondern darauf, die Unterschiede und Besonderheiten der eigenen Praxisführung darzulegen.

Zur Darlegung von Praxisbesonderheiten genügt es nicht, bestimmte Leistungen oder Verordnungen nur als besonders kostenaufwendig herauszustellen. Die betroffene Praxis muss vielmehr begründen, inwiefern sich die Praxis gerade in Bezug auf diese Merkmale von anderen Praxen unterscheidet. Praxisbesonderheiten sind KV-spezifisch geregelt.

Dokumentation von Praxisbesonderheiten

Die Dokumentation und Begründung von Praxisbesonderheiten muss stets patientenbezogen unter Angabe von

• Versichertennummer

• Patientenname

• Geburtsdatum

• Diagnose

• verordnete Arzneimittel, Verbandmittel und Heilmittel (inkl. der Mengen und der entstandenen Kosten)

• ergänzende Begründungen und Bemerkungen

erfolgen.

Je detaillierter eine Besonderheit dokumentiert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese vom Prüfungsausschuss berücksichtigt wird.

Checkliste zum Herunterladen:

• Dokumentation Praxisbesonderheiten

Besondere Ausrichtungen der Praxis:
In der Praxis werden - im Gegensatz zur Vergleichsgruppe - lediglich bestimmte Fachbereiche oder Teilgebiete bedient oder es liegt eine weitgehend diagnostische oder therapeutische Ausrichtung vor. Die besondere Ausrichtung der Praxis ist selbstverständlich nur dann für den Arzt hilfreich, wenn sich gerade aus dieser Ausrichtung die höheren Gesamtfallwerte ableiten lassen. Besondere Behandlungsmethoden und Therapieeinrichtungen begründen nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn diese anerkannt sind.

Spezialisierung:
Soweit hier nicht eine besondere Vergleichsgruppe gebildet wird, können Spezialisierungen (Schwerpunkttätigkeiten wie z.B. Diabetologie) zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit führen.

Anfängerpraxis:
In den ersten Quartalen wird dem neu einsteigenden Vertragsarzt aufgrund der meist geringeren Fallzahl und dem höheren Aufwand gerade bei neuen Patienten eine Erhöhung der relativen Fallkosten zugestanden.

Hohe Fluktuation:
Ähnlich wie bei der Anfängerpraxis führt auch bei einer hohen Fluktuation der hohe Anteil an Erstuntersuchungen in der Regel zu einem erhöhten Aufwand pro Einzelfall, was als Praxisbesonderheit anerkannt werden kann. Hohe Fluktuationen können zum Beispiel auftreten bei Praxen, die in touristischen Gebieten hauptsächlich Reisende versorgen.

Spezielles Patientengut:
Die Betreuung von vielen chronisch Kranken bzw. extrem teuren Einzelfällen kann als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Regelmäßig müssen die Diagnosen solcher Fälle vom Arzt beispielhaft belegt werden. Manche Kassenärztliche Vereinigungen halten besondere Formulare bereit, auf denen solchen Fälle im täglichen Praxisablauf gemeldet werden können.

Einzugsgebiet der Praxis:
Liegt die Praxis in dünn besiedelten Gebieten und versorgt dabei viele schlecht zu erreichende Patienten, so kann auch eine damit verbundene erhöhte Besuchstätigkeit eine Praxisbesonderheit darstellt. Auch die Tatsache, dass keine Fachärzte in für den Patienten zumutbarer Nähe zu erreichen sind, kann einen erhöhten Aufwand einer Praxis rechtfertigen.

Örtliche Besonderheiten:
Liegt die Praxis z. B. an einer besonders unfallträchtigen Stelle, kann es zu einer Häufung von Unfallversorgungen kommen. Auch die Betreuung eins nahe gelegenen Altenheimes führt oft zu einer Besonderheit.

Belegärztliche Tätigkeit:
Das gegenüber dem Durchschnitt andere Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.

Durchführung ambulanter Operationen:
Das von anderen Praxen abweichende Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.

Überdurchschnittlich hoher Überweisungsempfang:
Einerseits kann durch die Vorselektion des Patientengutes durch die überweisenden Kollegen sich bereits hier eine Besonderheit im Patientenspektrum herausbilden. Gleichzeitig kann es dazu kommen, dass der Arzt überdurchschnittlich viele Überweisungen aus fachärztlicher oder stationärer Behandlung erhält, bei denen bereits (unwirtschaftliche) Therapieanweisungen vorliegen.

• Dokumentation Praxisbesonderheiten

• Protokoll zur kostenintensiven Therapie

• Richtgrößenprüfung