Richtgrößen und Regress

Definitionen

Richtgröße: Als Richtgröße wird der Eurobetrag bezeichnet, der für Arznei- und Verbandmittel (inkl. Sprechstundenbedarf) sowie Heilmittelverordnungen pro Patienten und Quartal im Durchschnitt zur Verfügung steht.

Richtgrößenvolumen: Das Richtgrößenvolumen errechnet sich durch Multiplikation der Fallzahl je Fallgruppe pro Quartal mit den dafür jeweils vereinbarten Richtgrößen und Addition der Summen für das gesamte Jahr.

Richtgrößenprüfung: Der Prüfung wird das gesamte Brutto-Verordnungsvolumen eines Jahres zugrunde gelegt und dem Richtgrößenvolumen gegenübergestellt. Die Richtgrößenprüfung ist eine Jahresprüfung, so dass saisonale Verordnungsschwankungen der einzelnen Quartale ausgeglichen werden können. Die Prüfung erfolgt getrennt für Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf einerseits und Heilmittel andererseits.

Richtwertprüfung: In Baden-Württemberg erfolgt die Überprüfung einer wirtschaftlichen Verordnungsweise auf Grundlage einer Richtwertesystematik. Dabei werden Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen nach ihrem zugelassenen Anwendungsgebiet zu Arzneimittel-Therapiebereichen (AT) zusammengefasst. Wirkstoffe, die zur Behandlung schwerwiegender oder seltener Erkrankungen angewendet werden, sind häufig auch bei einem indikationsgerechten Einsatz mit hohen Kosten verbunden. Diese Wirkstoffe werden einem externen Richtwerte-Bereich zugeordnet. Ihre Kosten fließen dann nicht in die statistische Richtwertprüfung ein.

Wirkstoffprüfung: Im Fokus stehen hier nicht mehr die Kosten der Arzneimittel oder die Anzahl der Verordnungen in den Arztpraxen, sondern lediglich die Quoten verordneter Generika bzw. Leitsubstanzen in festgelegten Wirkstoffgruppen auf Basis von Tagesdosen (DDD). Die arztbezogene Prüfung von Verordnungen bezieht sich im Wesentlichen auf die Arzneimittelauswahl innerhalb einer Wirkstoffgruppe und die Wirkstoffmengen im jeweiligen Anwendungsgebiet. Für die relevanten Indikationen wurden Zielwerte für die Anteile empfohlener Wirkstoffe in festgelegten Wirkstoffgruppen berechnet. Die empfohlenen Wirkstoffe umfassen: Generika, Leitsubstanzen in den Wirkstoffgruppen ohne generischen Wettbewerb, Rabattarzneimittel.

Durchschnittswertprüfung: Bei der Prüfung nach Durchschnittswerten werden die Verordnungskosten eines Arztes mit den durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe verglichen. Auffällig wird der Arzt nach Abzug der Praxisbesonderheiten bei Überschreitung um mehr als 50% (KV Nordrhein und KV Niedersachsen) oder 45% (KV Hessen) des Fachgruppendurchschnitts. Im Gegensatz zu den Richtwerten werden die Durchschnittswerte erst nach dem jeweiligen Verordnungszeitraum berechnet und können deshalb nicht im Voraus angegeben werden. Das tatsächliche Verordnungsverhalten des Arztes wird somit besser abgebildet.

Zielwertprüfung: Zielwerte sind in unterschiedlicher Form, sei es durch Orientierung an Leitsubstanzen oder durch Verordnungshöchst- oder Mindestquoten, in allen KVen Bestandteil der einzelnen Wirtschaftlichkeitsprüfungen bzw. Arzneimittelvereinbarungen, um eine wirtschaftliche Verordnungsweise der Vertragsärzte zu gewährleisten. Die Einhaltung dieser Ziele kann prüfbefreiend sein – es besteht also ein hoher Anreiz, nach den entsprechenden Zielen zu verordnen.

Prüfung nach Auffälligkeitsgrenzen: Hier werden Abweichungen von vereinbarten Zielwerten geprüft (Vereinbarung von Auffälligkeitsgrenzen). Auffälligkeitsprüfungen erfolgen in der Regel für nicht mehr als 5% der Ärztinnen und Ärzte einer Fach- bzw. Vergleichsgruppe (Vereinbarung von Höchstquoten).

Prüfung nach Referenz-Fallwerten: Hierbei werden Referenzfallwerte auf Basis der Verordnungskosten aus dem Vorvorjahr sowie für das Prüf-Jahr ermittelt und der für den Arzt günstigere Wert verwendet.

Verordnungsvolumen: Die Richtgrößen beziehen sich auf die insgesamt behandelten Patientinnen und Patienten und geben das durchschnittliche Verordnungsvolumen je Fall an. Das jeweilige Richtgrößenvolumen einer Praxis errechnet sich aus den Richtgrößen und den Fallzahlen der Praxis.

Richtwert-Volumen: Dieses findet in Baden-Württemberg Anwendung. Es setzt sich zusammen aus dem Praxisindividuellen Richtwert (PiRW) multipliziert mit der Zahl der Verordnungspatienten plus einem zusätzlichen Puffer von 25 Prozent. Überschreitet eine Praxis ihr Richtwert-Volumen um mehr als den Zusatzpuffer, erfolgt zunächst durch die KV eine unterjährige quartalsweise Neuberechnung der praxisindividuellen Morbidität. So wird eruiert, ob die Überschreitung durch eine höhere Morbidität der Patienten verursacht worden ist. Ein Widerspruchsverfahren kann gegebenenfalls vermieden werden.

Arzneimittelquote: Teil der Prüfvereinbarung – hier werden definierte Anteile an Substanzen für die Verordnung zugrunde gelegt.

Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten sind Merkmale in der Patientenstruktur, die sich auf das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind.

Praxisbesonderheiten sind im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Bedeutung. Sie können als Erklärung für einen besonders hohen Bedarf an Arznei- oder Heilmitteln oder die häufige Verordnung teurer Arzneimittel oder auch Verbandmittel dienen.

Man unterscheidet bundesweite und praxisindividuelle Besonderheiten. Bundesweite Praxisbesonderheiten werden im Rahmen der Richtgrößenprüfung- bzw. Durchschnittswerteprüfung von den Verordnungskosten abgezogen. Eine bundesweite Praxisbesonderheit gilt jedoch nicht für jede Verordnung eines bestimmten Arzneimittels, sondern nur dann, wenn die konkreten zwischen GKV-Spitzenverband und dem jeweiligen Pharmaunternehmen vereinbarten Bedingungen eingehalten werden. Diese Vereinbarungen entstehen im Rahmen von Preisverhandlungen nach der Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (Anlage XII der Arzneimittel-Richtlinie). Die bundesweiten Praxisbesonderheiten gelten zusätzlich zu den regionalen Praxisbesonderheiten.

Bei der Darlegung von Praxisbesonderheiten kommt es nicht darauf an, sich für das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten im Prüfzeitraum zu rechtfertigen, sondern darauf, die Unterschiede und Besonderheiten der eigenen Praxisführung darzulegen.

Zur Darlegung von Praxisbesonderheiten genügt es nicht, bestimmte Leistungen oder Verordnungen nur als besonders kostenaufwendig herauszustellen. Die betroffene Praxis muss vielmehr begründen, inwiefern sich die Praxis gerade in Bezug auf diese Merkmale von anderen Praxen unterscheidet.
 

Dokumentation von Praxisbesonderheiten

Jeder nachforderungsgefährdete Arzt hat die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten im Rahmen eines laufenden Richtwerteprüfverfahrens geltend zu machen, für die er dann allerdings die Beweislast trägt. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern. Das sollte stets patientenbezogen erfolgen.

Angaben zur Dokumentation von Praxisbesonderheiten:

• Versichertennummer
• Patientenname
• Geburtsdatum
• Diagnose (ICD-Schlüssel)
• Verordnete Arzneimittel, Verbandmittel und Heilmittel (inkl. der Mengen und der entstandenen Kosten)
• Ergänzende Begründungen und Bemerkungen

Je detaillierter eine Besonderheit dokumentiert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese vom Prüfungsausschuss berücksichtigt wird.