Abrechnungsgrundlagen

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§ 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) besagt: „Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 ... ausgeschlossen sind, und auf die Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen“. Damit hat der Gesetzgeber Verbandmittel der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen unterworfen, obwohl sie nicht apotheken- und nicht verschreibungspflichtig sind.

Zu den verordnungs- und erstattungsfähigen Verbandmitteln zählen beispielsweise:

• Wundverbände, Wund- und Fixierpflaster,
• Verbandmull, Verbandzellstoff, Verbandwatte,
• Wundauflagen zur hydroaktiven Wundversorgung, deren Hauptwirkungen im Bedecken von Wunden und/oder Aufsaugen von Wundexsudat bzw. Blut bestehen,
• Hydrogele, konserviert und nicht-konserviert,
• Binden und Verbände zum Fixieren, Stabilisieren, Immobilisieren und Komprimieren,
• Kompressen, Saugkompressen mit Superabsorber, Tupfer und Tamponaden,
• Geruchsbindende, antimikrobielle/Keime reduzierende oder proteaseninhibierende Wundauflagen.

Verbandmittel sind verordnungsfähig. Sie fallen nicht unter die Ausschlussregelung nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat deutlich klargestellt, dass Verbandmittel ebenfalls nicht unter die Regelung von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten nach § 31 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V fallen.

Verbandmittel sind CE-gekennzeichnete Medizinprodukte gemäß § 3 Medizinproduktegesetz (MPG) und keine Hilfsmittel oder Arzneimittel im Sinne der GKV!

Verbandmitteldefinition – Worum geht es?

Der G-BA hatte am 19. April 2018 eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (Abschnitt P und Anlage Va – Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wundbehandlung) beschlossen. Davon sind in besonderem Maße Verbandmittel betroffen, die zusätzliche Eigenschaften haben, beispielsweise Verbandmittel, die antimikrobiell wirken.

Bis spätestens 31.08.2020 muss der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) die Abgrenzungskriterien für erstattungsfähige Verbandmittel festlegen.  Produkte, die gemäß Abgrenzungsrichtlinie künftig als »sonstige Produkte zur Wundbehandlung« gelten, müssen im Rahmen eines Nutzenbeleges binnen 12 Monaten nach Veröffentlichung der Abgrenzungsrichtlinie zugelassen werden. Dies könnte etablierte Produkte betreffen, die zusätzlich pharmakologisch, immunologisch oder metabolisch wirken.

Sobald die Abgrenzungskriterien verabschiedet sind, beginnt eine einjährige Übergangsfrist, in der die Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten zur Wundversorgung wie bisher erhalten bleibt.

Gegenwärtig und bis zum Ablauf der Übergangsfrist bleibt die Erstattungsfähigkeit der DRASCO® Wundversorgungsprodukte unverändert!

Der Arzt kann grundsätzlich frei über die Therapie entscheiden. Bei der Abrechnung von Verordnungen und Behandlungen gilt für den Arzt aber in erster Linie das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V.

Moderne Wundverbände sind „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ im Sinne des § 12 SGB V und „überschreiten das Maß des Notwendigen nicht“:

• zeitliche Entlastung des Pflegepersonals

• verkürzte Abheilungsdauer

• erhöhte Abheilungsraten

• Verringerung der Wundinfektion

• Verringerung der Schmerzen beim Verbandwechsel

• geringe Anzahl von Verbandwechseln im gesamten Versorgungszeitraum

• Förderung der Lebensqualität für den Patienten

Die Kosten des Wundverbandes sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung besonders zu berücksichtigen.

Wirtschaftlichkeit und Verbandmittel

Verbandmittel fallen unter die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 b Abs. 1 SGB V, der berechtigt und verpflichtet Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen. Dabei werden neben der vertragsärztlichen Tätigkeit (Honorarabrechnung) auch die veranlassten Leistungen (Verordnung der Produkte) geprüft. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Versorgung wird auch der Sprechstundenbedarf (SSB) geprüft. Die Prüfung des SSB ist in den Sprechstundenbedarfsvereinbarungen bzw. anderen KV-spezifischen Vereinbarungen geregelt

Regressprophylaxe

Verbandmittel zählen zum Arzneimittelvolumen und sind somit Bestandteil des Richtgrößenvolumens des einzelnen Arztes. Die Richtgröße legt das individuelle Verordnungsvolumen von Arznei- und Verbandmitteln für den Arzt fest. Bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent erfolgt eine individuelle Beratung. An Stelle eines Regresses erhält der Arzt also zunächst eine Beratung. Kommt es zu einem Prüfverfahren, ist die Prüfungsstelle verpflichtet, eine Vorabprüfung auf Praxisbesonderheiten vorzunehmen.

Um Regressrisiken zu vermeiden, empfiehlt sich eine Dokumentation, die auf der Praxisbesonderheit „chronische Wunde“ aufbaut. Mit guten Kenntnissen im Prüfverfahren und unter Berücksichtigung der formalen und inhaltlichen Anforderungen an die Stellungnahme gegenüber der Prüfungsstelle lassen sich Regressforderungen verhindern. Ein Verfahren bedeutet keineswegs, dass es zu einer Rückzahlung kommen muss. Wichtig ist, Transparenz hinsichtlich des Verordnungsverhaltens zu schaffen und zu analysieren, warum man im Fachgruppenvergleich abweicht. Ergebnisse können Praxisbesonderheiten sein. Liegen sie vor, hat man trotz Überschreitung der Richtgrößensumme wirtschaftlich verordnet und in einem ordnungsgemäßen Verfahren nichts zu befürchten. Eine kontrollierte Dokumentation ist die sicherste Prophylaxe und Verteidigung in einem Prüfverfahren.

Beim Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) handelt es sich um einen Katalog für den niedergelassenen Arzt, in dem Leistungskomplexe mit einer entsprechenden Punktzahl zur Abrechnung mit den Krankenkassen gelistet sind.

Der jeweilige EBM ist verbindliche Abrechnungsgrundlage der Kassenärztlichen Vereinigungen, Vertragsärzte sowie Krankenkassen. Die EBM-Leistungen enthalten keine Euro-Angaben, sondern stellen den Wert der ärztlichen Leistungen in Punkten dar. Quartalsweise werden die abgerechneten Punktzahlen mit einem Punktwert multipliziert, der von Kassenärztlicher Vereinigung zu Kassenärztlicher Vereinigung unterschiedlich ist. Der zu multiplizierende Punktwert variiert aufgrund der folgenden Faktoren:

• Zahl der niedergelassenen Ärzte

• zur Verfügung stehende Geldsumme

• Summe aller abgerechneten Leistungen

Mit diesem Punktwert, der für alle Kassenarten und Fachgruppen bundesweit einheitlich ist, werden fast alle Leistungen vergütet. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass der Orientierungswert jährlich zu überprüfen und der Kostenentwicklung anzupassen ist. Die Höhe des Orientierungswertes wird jedes Jahr zwischen der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und den Krankenkassen neu verhandelt. Der Orientierungswert bestimmt maßgeblich den Preis für eine Untersuchung oder Behandlung. Er beträgt seit 1. Januar 2020 aktuell 10,9871 Cent.

Hier finden Sie den EBM 2020 in der aktuellen Fassung vom 1. April 2020.

Weiterführende Informationen zu Abrechnungsfragen und EBM finden bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Ihrer regionalen Kassenärztlichen Vereinigung.

EBM 2020 seit 1.4.2020 mit Ergänzungen in Kraft getreten

Mit der EBM-Reform 2020, die seit 1.04.2020 gilt, werden nahezu alle Leistungen des EBM neu bewertet und zudem neue Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen festgelegt.

Wesentlicher Bestandteil der EBM-Reform ist die deutliche Aufwertung der Gesprächsleistungen. Sowohl die Bewertung des originären hausärztlichen Gesprächs nach den Nrn. 03230/04230 als auch die der psychosomatischen Gespräche nach den Nrn. 35100/35110 wurden deutlich angehoben.

Die Bewertung der Chronikerpauschalen sowie der Zuschläge für die Beschäftigung nichtärztlicher Praxisassistenten (NÄPa) bleiben jedoch unverändert. Allerdings wurden die Prüfzeiten zum Teil deutlich herabgesetzt. Auch die Abrechnungsvoraussetzungen für die Chronikerpauschalen sind unverändert geblieben.

Weitere Infos finden Sie bei der KBV.

Die für die Wundversorgung im EBM abrechenbaren Leistungen sind als sogenannte Leistungskomplexe (Behandlungskomplexe) gelistet. Es wird hierbei in obligate (= verpflichtende) und fakultative (= freigestellte) Leistungsinhalte differenziert. Damit eine Leistung abgerechnet werden kann, sind die obligaten Leistungsanteile zu erbringen. Obligate Leistungsanteile können eine „und/oder“-Verknüpfung aufweisen, dann reicht die Erbringung einer der alternativen Leistungen für die Abrechnung aus, hingegen bei einer fakultativen Leistung ist dem Arzt freigestellt, hier entscheidet im Einzelfall die Indikation.

Grundsätzlich wird der Leistungskomplex nur dann vergütet, wenn der Arzt sowohl die definierten obligaten Leistungen, als auch die besonderen Erfordernisse der Leistungsbeschreibung und die Dokumentations- bzw. Berichtspflichten erbracht hat. Die gilt ebenfalls für fakultative Leistungen. Eine Leistung ist nicht berechnungsfähig, wenn sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist.