Abrechnungsgrundlagen

Verbandmitteldefinition – Worum geht es?

Der G-BA hatte am 19. April 2018 eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (Abschnitt P und Anlage Va – Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wundbehandlung) beschlossen. Davon sind in besonderem Maße Verbandmittel betroffen, die zusätzliche Eigenschaften haben, beispielsweise Verbandmittel, die antimikrobiell wirken.

Bis spätestens 31.08.2020 muss der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) die Abgrenzungskriterien für erstattungsfähige Verbandmittel festlegen. Produkte, die gemäß Abgrenzungsrichtlinie künftig als »sonstige Produkte zur Wundbehandlung« gelten, müssen im Rahmen eines Nutzenbeleges binnen 12 Monaten nach Veröffentlichung der Abgrenzungsrichtlinie zugelassen werden. Dies könnte etablierte Produkte betreffen, die zusätzlich pharmakologisch, immunologisch oder metabolisch wirken.

Sobald die Abgrenzungskriterien verabschiedet sind, beginnt eine einjährige Übergangsfrist, in der die Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten zur Wundversorgung wie bisher erhalten bleibt.

Wirtschaftlichkeit

Wirtschaftlichkeitsgebot

Der Arzt kann grundsätzlich frei über die Therapie entscheiden. Bei der Abrechnung von Verordnungen und Behandlungen gilt für den Arzt aber in erster Linie das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V.

Moderne Wundverbände sind „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ im Sinne des § 12 SGB V und „überschreiten das Maß des Notwendigen nicht“:

• zeitliche Entlastung des Pflegepersonals
• verkürzte Abheilungsdauer
• erhöhte Abheilungsraten
• Verringerung der Wundinfektion
• Verringerung der Schmerzen beim Verbandwechsel
• geringe Anzahl von Verbandwechseln im gesamten Versorgungszeitraum
• Förderung der Lebensqualität für den Patienten

Die Kosten des Wundverbandes sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung besonders zu berücksichtigen.
 

Wirtschaftlichkeit und Verbandmittel

Verbandmittel fallen unter die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 b Abs. 1 SGB V, der berechtigt und verpflichtet Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen. Dabei werden neben der vertragsärztlichen Tätigkeit (Honorarabrechnung) auch die veranlassten Leistungen (Verordnung der Produkte) geprüft. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Versorgung wird auch der Sprechstundenbedarf (SSB) geprüft. Die Prüfung des SSB ist in den Sprechstundenbedarfsvereinbarungen bzw. anderen KV-spezifischen Vereinbarungen geregelt.
 

Regressprophylaxe

Verbandmittel zählen zum Arzneimittelvolumen und sind somit Bestandteil des Richtgrößenvolumens des einzelnen Arztes.

Die Richtgröße legt das individuelle Verordnungsvolumen von Arznei- und Verbandmitteln für den Arzt fest. Bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent erfolgt eine individuelle Beratung. An Stelle eines Regresses erhält der Arzt also zunächst eine Beratung. Kommt es zu einem Prüfverfahren, ist die Prüfungsstelle verpflichtet, eine Vorabprüfung auf Praxisbesonderheiten vorzunehmen.

Um Regressrisiken zu vermeiden, empfiehlt sich eine Dokumentation, die auf der Praxisbesonderheit „chronische Wunde“ aufbaut. Mit guten Kenntnissen im Prüfverfahren und unter Berücksichtigung der formalen und inhaltlichen Anforderungen an die Stellungnahme gegenüber der Prüfungsstelle lassen sich Regressforderungen verhindern. Ein Verfahren bedeutet keineswegs, dass es zu einer Rückzahlung kommen muss. Wichtig ist, Transparenz hinsichtlich des Verordnungsverhaltens zu schaffen und zu analysieren, warum man im Fachgruppenvergleich abweicht. Ergebnisse können Praxisbesonderheiten sein. Liegen sie vor, hat man trotz Überschreitung der Richtgrößensumme wirtschaftlich verordnet und in einem ordnungsgemäßen Verfahren nichts zu befürchten. Eine kontrollierte Dokumentation ist die sicherste Prophylaxe und Verteidigung in einem Prüfverfahren.

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfungärztlich verordneter Leistungen nach § 106b SGB V erneuert (Stand September 2020).

Die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung beziehen sich auf:

• Spezifische Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Arzneimittel
• Spezifische Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Heilmittel
• Spezifische Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der über den Arznei- und Heilmittelbereich hinausgehenden verordneten Leistungen

Es handelt sich in den angepassten Rahmenvorgaben um folgende Neuerung:

• Nachforderungen müssen sich auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung begrenzen.
• Nachforderungen dürfen sich nur noch rückwirkend auf bis zu zwei Jahre (statt bisher 4 Jahre) beziehen. Fristbeginn ist dabei Ende des Kalenderjahres.
• Die Frist zur Stellungnahme für den Arzt bzw. die Ärztin wird von bisher vier auf nun sechs Wochen verlängert.

Definition einer kleinen bzw. großen Wunde

Wichtig:

• Wundversorgungen an Kopf, Hals, Händen, Handgelenken oder bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr können auch dann nach der entsprechenden GOÄ-Ziffer der Versorgung einer „großen“ Wunde abgerechnet werden, wenn die tatsächliche Ausdehnung der einer „kleinen“ Wunde entspricht.

• Jede Versorgung einer stark verunreinigten Wunde kann mit der GOÄ-Nr. 2003 bzw. 2005 abgerechnet werden, unabhängig davon, ob die Ausdehnung der Wunde nur einer „kleinen“ Wunde entspricht.

• Ist eine „Höherstufung“ der Abrechnung bei Wundversorgung an Kopf und Händen oder bei Kindern nicht möglich, kann man das beim Faktor berücksichtigen.