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Abrechnung & Recht

Abrechnungsgrundlagen

Inhaltsverzeichnis

Verbandmittel

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) definiert Verbandmittel als Produkte, die dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeit aufzusaugen.

Verordnungsfähigkeit

§ 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) besagt: „Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 ... ausgeschlossen sind, und auf die Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen“. Damit hat der Gesetzgeber Verbandmittel der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen unterworfen, obwohl sie nicht apotheken- und nicht verschreibungspflichtig sind.

Zu den verordnungs- und erstattungsfähigen Verbandmitteln zählen beispielsweise:

  • Wundverbände, Wund- und Fixierpflaster,
  • Verbandmull, Verbandzellstoff, Verbandwatte,
  • Wundauflagen zur hydroaktiven Wundversorgung, deren Hauptwirkungen im Bedecken von Wunden und/oder Aufsaugen von Wundexsudat bzw. Blut bestehen,
  • Hydrogele, konserviert und nicht-konserviert,
  • Binden und Verbände zum Fixieren, Stabilisieren, Immobilisieren und Komprimieren,
  • Kompressen, Saugkompressen mit Superabsorber, Tupfer und Tamponaden,
  • Geruchsbindende, antimikrobielle/Keime reduzierende oder proteaseninhibierende Wundauflagen.

Verbandmittel sind verordnungsfähig. Sie fallen nicht unter die Ausschlussregelung nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat deutlich klargestellt, dass Verbandmittel ebenfalls nicht unter die Regelung von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten nach § 31 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V fallen.

Verbandmittel sind CE-gekennzeichnete Medizinprodukte gemäß § 3 Medizinproduktegesetz (MPG) und keine Hilfsmittel oder Arzneimittel im Sinne der GKV!

Verbandmitteldefinition – Worum geht es?

Der G-BA hatte am 19. April 2018 eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (Abschnitt P und Anlage Va – Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wundbehandlung) beschlossen. Davon sind in besonderem Maße Verbandmittel betroffen, die zusätzliche Eigenschaften haben, beispielsweise Verbandmittel, die antimikrobiell wirken.

Bis spätestens 31.08.2020 muss der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) die Abgrenzungskriterien für erstattungsfähige Verbandmittel festlegen.  Produkte, die gemäß Abgrenzungsrichtlinie künftig als »sonstige Produkte zur Wundbehandlung« gelten, müssen im Rahmen eines Nutzenbeleges binnen 12 Monaten nach Veröffentlichung der Abgrenzungsrichtlinie zugelassen werden. Dies könnte etablierte Produkte betreffen, die zusätzlich pharmakologisch, immunologisch oder metabolisch wirken.

Sobald die Abgrenzungskriterien verabschiedet sind, beginnt eine einjährige Übergangsfrist, in der die Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten zur Wundversorgung wie bisher erhalten bleibt.

Icon Info

Gegenwärtig und bis zum Ablauf der Übergangsfrist bleibt die Erstattungsfähigkeit der DRACO® Wundversorgungsprodukte unverändert!

Wirtschaftlichkeit

Wirtschaftlichkeitsgebot

Der Arzt kann grundsätzlich frei über die Therapie entscheiden. Bei der Abrechnung von Verordnungen und Behandlungen gilt für den Arzt aber in erster Linie das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V.

Moderne Wundverbände sind „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ im Sinne des § 12 SGB V und „überschreiten das Maß des Notwendigen nicht“:

  • zeitliche Entlastung des Pflegepersonals
  • verkürzte Abheilungsdauer
  • erhöhte Abheilungsraten
  • Verringerung der Wundinfektion
  • Verringerung der Schmerzen beim Verbandwechsel
  • geringe Anzahl von Verbandwechseln im gesamten Versorgungszeitraum
  • Förderung der Lebensqualität für den Patienten

Die Kosten des Wundverbandes sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung besonders zu berücksichtigen.

Wirtschaftlichkeit und Verbandmittel

Verbandmittel fallen unter die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 b Abs. 1 SGB V, der berechtigt und verpflichtet Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen. Dabei werden neben der vertragsärztlichen Tätigkeit (Honorarabrechnung) auch die veranlassten Leistungen (Verordnung der Produkte) geprüft. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Versorgung wird auch der Sprechstundenbedarf (SSB) geprüft. Die Prüfung des SSB ist in den Sprechstundenbedarfsvereinbarungen bzw. anderen KV-spezifischen Vereinbarungen geregelt.

Regressprophylaxe

Verbandmittel zählen zum Arzneimittelvolumen und sind somit Bestandteil des Richtgrößenvolumens des einzelnen Arztes.

Die Richtgröße legt das individuelle Verordnungsvolumen von Arznei- und Verbandmitteln für den Arzt fest. Bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent erfolgt eine individuelle Beratung. An Stelle eines Regresses erhält der Arzt also zunächst eine Beratung. Kommt es zu einem Prüfverfahren, ist die Prüfungsstelle verpflichtet, eine Vorabprüfung auf Praxisbesonderheiten vorzunehmen.

Um Regressrisiken zu vermeiden, empfiehlt sich eine Dokumentation, die auf der Praxisbesonderheit „chronische Wunde“ aufbaut. Mit guten Kenntnissen im Prüfverfahren und unter Berücksichtigung der formalen und inhaltlichen Anforderungen an die Stellungnahme gegenüber der Prüfungsstelle lassen sich Regressforderungen verhindern. Ein Verfahren bedeutet keineswegs, dass es zu einer Rückzahlung kommen muss. Wichtig ist, Transparenz hinsichtlich des Verordnungsverhaltens zu schaffen und zu analysieren, warum man im Fachgruppenvergleich abweicht. Ergebnisse können Praxisbesonderheiten sein. Liegen sie vor, hat man trotz Überschreitung der Richtgrößensumme wirtschaftlich verordnet und in einem ordnungsgemäßen Verfahren nichts zu befürchten. Eine kontrollierte Dokumentation ist die sicherste Prophylaxe und Verteidigung in einem Prüfverfahren.

Vorgaben

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b SGB V erneuert (Stand September 2020).

Die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung beziehen sich auf:

  • Spezifische Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Arzneimittel
  • Spezifische Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Heilmittel
  • Spezifische Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der über den Arznei- und Heilmittelbereich hinausgehenden verordneten Leistungen

Es handelt sich in den angepassten Rahmenvorgaben um folgende Neuerung:

  • Nachforderungen müssen sich auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung begrenzen.
  • Nachforderungen dürfen sich nur noch rückwirkend auf bis zu zwei Jahre (statt bisher 4 Jahre) beziehen. Fristbeginn ist dabei Ende des Kalenderjahres.
  • Die Frist zur Stellungnahme für den Arzt bzw. die Ärztin wird von bisher vier auf nun sechs Wochen verlängert.

Ausführliche Informationen finden Sie auf der Webseite des GKV-Spitzenverbands unter:

www.gkv-spitzenverband.de

Den Rahmenvertrag als kostenfreies PDF-Dokument finden Sie hier:

Rahmenvorgabennach §106b Abs. 2 SGB V

 

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)

Definition

Beim Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) handelt es sich um einen Katalog für den niedergelassenen Arzt, in dem Leistungskomplexe mit einer entsprechenden Punktzahl zur Abrechnung mit den Krankenkassen gelistet sind.

Der jeweilige EBM ist verbindliche Abrechnungsgrundlage der Kassenärztlichen Vereinigungen, Vertragsärzte sowie Krankenkassen. Die EBM-Leistungen enthalten keine Euro-Angaben, sondern stellen den Wert der ärztlichen Leistungen in Punkten dar. Quartalsweise werden die abgerechneten Punktzahlen mit einem Punktwert multipliziert, der von Kassenärztlicher Vereinigung zu Kassenärztlicher Vereinigung unterschiedlich ist. Der zu multiplizierende Punktwert variiert aufgrund der folgenden Faktoren:

  • Zahl der niedergelassenen Ärzte
  • zur Verfügung stehende Geldsumme
  • Summe aller abgerechneten Leistungen

Mit diesem Punktwert, der für alle Kassenarten und Fachgruppen bundesweit einheitlich ist, werden fast alle Leistungen vergütet. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass der Orientierungswert jährlich zu überprüfen und der Kostenentwicklung anzupassen ist. Die Höhe des Orientierungswertes wird jedes Jahr zwischen der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und den Krankenkassen neu verhandelt. Der Orientierungswert bestimmt maßgeblich den Preis für eine Untersuchung oder Behandlung.

Info Icon

Seit 1. Januar 2020 beträgt der Wert aktuell 10,9871 Cent.

Hier finden Sie den EBM 2020 in der aktuellen Fassung vom 1. April 2020.

Weiterführende Informationen zu Abrechnungsfragen und EBM finden bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Ihrer regionalen Kassenärztlichen Vereinigung.

EBM 2020 seit 01.04.2020 mit Ergänzungen in Kraft getreten

Mit der EBM-Reform 2020, die seit 01.04.2020 gilt, werden nahezu alle Leistungen des EBM neu bewertet und zudem neue Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen festgelegt.

Wesentlicher Bestandteil der EBM-Reform ist die deutliche Aufwertung der Gesprächsleistungen. Sowohl die Bewertung des originären hausärztlichen Gesprächs nach den Nrn. 03230/04230 als auch die der psychosomatischen Gespräche nach den Nrn. 35100/35110 wurden deutlich angehoben.

Die Bewertung der Chronikerpauschalen sowie der Zuschläge für die Beschäftigung nichtärztlicher Praxisassistenten (NÄPa) bleiben jedoch unverändert. Allerdings wurden die Prüfzeiten zum Teil deutlich herabgesetzt. Auch die Abrechnungsvoraussetzungen für die Chronikerpauschalen sind unverändert geblieben.

Die Änderungen bei weiteren Hausarzt-Leistungen

Die Veränderungen in der Bewertung und bei den Prüfzeiten weiterer für Hausärzte relevanter Leistungen ab dem 01.04.2020 sind hier für die Wundversorgung zusammengefasst.

EBM-Nr.Legende (Kurzfassung)Bewertung (Punkte) bis 31.03.20Bewertung (Punkte) ab 01.04.20Prüfzeit (Minuten) bis 31.03.20Prüfzeit (Minuten) ab 01.04.20
01410Besuch2122122013
01413Mitbesuch10610676
01611Verordnung medizinische Reha3023022520
02300Kleinchirurgie I576833
02301Kleinchirurgie II12913365
02302Kleinchirurgie III239230108
02310Behandlung sekundär heilende Wunde20521297
02311Behandlung Diabetischer Fuß14013854
02312Behandlung chronisch venöse Ulcera cruris555532

 

Weitere Infos finden Sie bei der KBV.

Leistungskomplexe in der Wundversorgung

Die für die Wundversorgung im EBM abrechenbaren Leistungen sind als sogenannte Leistungskomplexe (Behandlungskomplexe) gelistet. Es wird hierbei in obligate (=verpflichtende) und fakultative (=freigestellte) Leistungsinhalte differenziert.

Damit eine Leistung abgerechnet werden kann, sind die obligaten Leistungsanteile zu erbringen. Obligate Leistungsanteile können eine „und/oder“-Verknüpfung aufweisen, dann reicht die Erbringung einer der alternativen Leistungen für die Abrechnung aus, hingegen bei einer fakultativen Leistung ist dem Arzt freigestellt, hier entscheidet im Einzelfall die Indikation.

Grundsätzlich wird der Leistungskomplex nur dann vergütet, wenn der Arzt sowohl die definierten obligaten Leistungen als auch die besonderen Erfordernisse der Leistungsbeschreibung und die Dokumentations- bzw. Berichtspflichten erbracht hat. Die gilt ebenfalls für fakultative Leistungen. Eine Leistung ist nicht berechnungsfähig, wenn sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist.

Gebührenpositionen für die Behandlung chronischer Wunden

ZifferBeschreibungPunktwertEUR
02310Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n) und/oder Decubitalulcus (-ulcera)21223,29
02311Behandlung des diabetischen Fußes13815,16
02312Behandlungskomplex eines oder mehrerer chronisch venöser Ulcera cruris556,04
02313Kompressionstherapie bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim posttrombotischen Syndrom, bei oberflächlichen und tiefen Beinvenentrombosen und/oder beim Lymphödem505,49

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 01.04.2020

Ausführliche Informationen zu allen Abrechnungsziffern, deren jeweiligen Leistungsinhalten, Abrechnungsausschlüssen und Berichtspflichten finden Sie auf der Seite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: https://www.kbv.de/html/ebm.php

Qualitätsgebundene Zusatzvolumina (QZV)

ZifferBeschreibungPunktwertEUR
30500*Phlebologischer Basiskomplex15517,03
33060**CW-Dopplersonographie extrakranieller Gefäße, je Sitzung26729,34
33061CW-Dopplersonographie der extremitätenversorgenden Gefäße, je Sitzung909,89
33072**Duplexsonographie der extremitätenversorgenden und/oder extremitätenentsorgenden Gefäße, je Sitzung22424,61
33075Zuschlag Farbduplex, je Sitzung374,07
33076Sonographie von Extremitätenvenen, je Sitzung738,02
33080Sonographie von Haut und Subkutis, je Sitzung636,92


*Diese Gebührenordnungsposition kann nur von Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Fachärzten für Chirurgie, Fachärzten für Innere Medizin sowie Vertragsärzten mit der Zusatzbezeichnung Phlebologie berechnet werden. Parallel ist in demselben Behandlungsfall keine Abrechnung der CW-Doppler-Sonographie extremitätenversorgender Gefäße (GOP 33061) möglich.

**Diese Gebührenordnungspositionen sind im Behandlungsfall höchstens zweimal berechnungsfähig.

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 01.04.2020

Gebührenordnungsziffern für Fachärzte

ZifferBeschreibungPunktwertEUR
07340Chirurgen, Kinderchirurgen:
Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n), Verbrennungen ab 2. Grades, septischen Wundheilungsstörung(en), Abszessen, septischen Knochenprozesses/n und/oder Dekubitalulkus (-ulzera)
27129,78
10330Hautärzte:
Behandlungskomplex einer ausgedehnten offenen Wunde
27129,78
18340Othopäden:
Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n), Verbrennungen ab 2. Grades, septischen Wundheilungsstörung(en), Abszessen, septischen Knochenprozesses/n und/oder Dekubitalulkus (-ulzera)
27129,78

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 01.04.2020

EBM-Ziffern in der Notfallsprechstunde

Für die Abrechnung im organisierten Notdienst stehen die Notfallpauschalen und Ziffern für Hausbesuche und Wegegelder im Vordergrund. Weitere ärztliche Leistungen können nur im direkten Zusammenhang der Notfalldienstversorgung angesetzt werden. Für den Bereich Wundversorgung sind es folgende Gebührenpositionen:

ZifferBeschreibungPunktwertEUR
01416Begleitung eines Kranken in die Klinik je vollendete 10 Minuten11712,85
01440Verweilen außerhalb der Praxis je vollendete 30 Min. ohne Erbringung weiterer Leistungen35238,67
02100Infusion (nur 1 x je Behandlungstag/Dauer mind. 10 Minuten)677,36
02300Kleinchirurgischer Eingriff I und/oder primäre Wundversorgung und/oder Epilation687,47
02301Kleinchirurgischer Eingriff II und/oder primäre Wundversorgung mittels Naht13314,61
02302Kleinchirurgischer Eingriff III und/oder primäre Wundversorgung bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern23025,27
02350Anlegen fixierender Verband14415,82

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 01.04.2020

Abrechnung chronischer Wunden gemäß GOÄ

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist die Abrechnungsgrundlage für privatärztliche Leistungen. Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem einfachen bis dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.

Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. In folgender Tabelle werden die für die Wundversorgung relevanten Ziffern der GOÄ aufgeführt: Soweit nicht anders bestimmt, sind bei der privatärztlichen Honorierung die Praxiskosten sowie die Kosten für den Sprechstundenbedarf mit den Gebühren abgegolten. Im Gegensatz zu den Vertragsärzten kann der Privatarzt seine Leistungen bei jedem Arzt-Patienten-Kontakt in Rechnung stellen und ist keinerlei Budgetierung unterlegen.

ZifferBeschreibungPunktwertEUR
1-fach
EUR
2,3-fach
EUR
3,5-fach
2001Versorgung einer kleinen Wunde einschließlich Naht1307,5817,4326,52
2002Versorgung einer kleinen Wunde einschließlich Umschneidung und Naht1609,3321,4632,64
2003Erstversorgung einer großen und/oder stark verunreinigten Wunde1307,5817,4326,52
2004Versorgung einer großer Wunde einschließlich Naht24013,9932,1848,96
2005Versorgung einer großen und/oder stark verunreinigten Wunde einschließlich Umschneidung und Naht40023,3153,6481,60
2006Behandlung einer Wunde, die nicht primär heilt oder Entzündungserscheinungen oder Eiterungen aufweist auch Abtragung von Nekrosen an einer Wunde633,678,4412,85
204Zirkulärer Verband / stabilisierender Verband / Halskrawattenverband / Kompressionsverband955,5412,7419,38


Bei Privatpatienten können die Leistungen jedes Mal abgerechnet werden, wenn sie erbracht wurden.

Definition einer kleinen bzw. großen Wunde

Wund-
ausdehnung
kleine WundeAusschlüsse
Längekleiner als 3 cmgrößer als 3 cm
Flächekleiner als 4 cm²größer als 4 cm²
Raumkleiner als 1 cm³größer als 1 cm³

 

Wichtig:

  • Wundversorgungen an Kopf, Hals, Händen, Handgelenken oder bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr können auch dann nach der entsprechenden GOÄ-Ziffer der Versorgung einer „großen“ Wunde abgerechnet werden, wenn die tatsächliche Ausdehnung der einer „kleinen“ Wunde entspricht.
  • Jede Versorgung einer stark verunreinigten Wunde kann mit der GOÄ-Nr. 2003 bzw. 2005 abgerechnet werden, unabhängig davon, ob die Ausdehnung der Wunde nur einer „kleinen“ Wunde entspricht.
  • Ist eine „Höherstufung“ der Abrechnung bei Wundversorgung an Kopf und Händen oder bei Kindern nicht möglich, kann man das beim Faktor berücksichtigen.
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Ausnahmen

  • Wunden an Kopf (einschl. sichtbarer Hals) und Händen werden immer als große Wunden definiert.
  • Alle Wunden bei Kindern bis zum 6. Geburtstag sind laut der aktuelle UV-GOÄ Kapitel L., Allgm. Bestimmungen grundsätzlich als groß zu bezeichnen. Dies kann daher auch auf die GOÄ übertragen werden.

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Die Autorin

Dr. Christine von Reibnitz

Dr. von Reibnitz ist promovierte Gesundheitswissenschaftlerin und Hochschuldozentin im Bereich des Gesundheitsmanagement. Seit 2013 ist sie bei Dr. Ausbüttel zuständig für den Bereich Krankenkassenmanagement und Expertin für die Themen Abrechnung und Recht.

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