Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) definiert Verbandmittel als Produkte, die dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeit aufzusaugen.
§ 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) besagt: „Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 ... ausgeschlossen sind, und auf die Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen“. Damit hat der Gesetzgeber Verbandmittel der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen unterworfen, obwohl sie nicht apotheken- und nicht verschreibungspflichtig sind.
Zu den verordnungs- und erstattungsfähigen Verbandmitteln zählen beispielsweise:
Verbandmittel sind verordnungsfähig. Sie fallen nicht unter die Ausschlussregelung nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat deutlich klargestellt, dass Verbandmittel ebenfalls nicht unter die Regelung von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten nach § 31 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V fallen.
Verbandmittel sind CE-gekennzeichnete Medizinprodukte gemäß § 3 Medizinproduktegesetz (MPG) und keine Hilfsmittel oder Arzneimittel im Sinne der GKV!
Der G-BA hatte am 19. April 2018 eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (Abschnitt P und Anlage Va – Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wundbehandlung) beschlossen. Davon sind in besonderem Maße Verbandmittel betroffen, die zusätzliche Eigenschaften haben, beispielsweise Verbandmittel, die antimikrobiell wirken.
Bis spätestens 31.08.2020 muss der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) die Abgrenzungskriterien für erstattungsfähige Verbandmittel festlegen. Produkte, die gemäß Abgrenzungsrichtlinie künftig als »sonstige Produkte zur Wundbehandlung« gelten, müssen im Rahmen eines Nutzenbeleges binnen 12 Monaten nach Veröffentlichung der Abgrenzungsrichtlinie zugelassen werden. Dies könnte etablierte Produkte betreffen, die zusätzlich pharmakologisch, immunologisch oder metabolisch wirken.
Sobald die Abgrenzungskriterien verabschiedet sind, beginnt eine einjährige Übergangsfrist, in der die Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten zur Wundversorgung wie bisher erhalten bleibt.
Gegenwärtig und bis zum Ablauf der Übergangsfrist bleibt die Erstattungsfähigkeit der DRACO® Wundversorgungsprodukte unverändert!
Der Arzt kann grundsätzlich frei über die Therapie entscheiden. Bei der Abrechnung von Verordnungen und Behandlungen gilt für den Arzt aber in erster Linie das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V.
Moderne Wundverbände sind „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ im Sinne des § 12 SGB V und „überschreiten das Maß des Notwendigen nicht“:
Die Kosten des Wundverbandes sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung besonders zu berücksichtigen.
Verbandmittel fallen unter die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 b Abs. 1 SGB V, der berechtigt und verpflichtet Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen. Dabei werden neben der vertragsärztlichen Tätigkeit (Honorarabrechnung) auch die veranlassten Leistungen (Verordnung der Produkte) geprüft. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Versorgung wird auch der Sprechstundenbedarf (SSB) geprüft. Die Prüfung des SSB ist in den Sprechstundenbedarfsvereinbarungen bzw. anderen KV-spezifischen Vereinbarungen geregelt.
Verbandmittel zählen zum Arzneimittelvolumen und sind somit Bestandteil des Richtgrößenvolumens des einzelnen Arztes.
Die Richtgröße legt das individuelle Verordnungsvolumen von Arznei- und Verbandmitteln für den Arzt fest. Bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent erfolgt eine individuelle Beratung. An Stelle eines Regresses erhält der Arzt also zunächst eine Beratung. Kommt es zu einem Prüfverfahren, ist die Prüfungsstelle verpflichtet, eine Vorabprüfung auf Praxisbesonderheiten vorzunehmen.
Um Regressrisiken zu vermeiden, empfiehlt sich eine Dokumentation, die auf der Praxisbesonderheit „chronische Wunde“ aufbaut. Mit guten Kenntnissen im Prüfverfahren und unter Berücksichtigung der formalen und inhaltlichen Anforderungen an die Stellungnahme gegenüber der Prüfungsstelle lassen sich Regressforderungen verhindern. Ein Verfahren bedeutet keineswegs, dass es zu einer Rückzahlung kommen muss. Wichtig ist, Transparenz hinsichtlich des Verordnungsverhaltens zu schaffen und zu analysieren, warum man im Fachgruppenvergleich abweicht. Ergebnisse können Praxisbesonderheiten sein. Liegen sie vor, hat man trotz Überschreitung der Richtgrößensumme wirtschaftlich verordnet und in einem ordnungsgemäßen Verfahren nichts zu befürchten. Eine kontrollierte Dokumentation ist die sicherste Prophylaxe und Verteidigung in einem Prüfverfahren.
Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b SGB V erneuert (Stand September 2020).
Die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung beziehen sich auf:
Es handelt sich in den angepassten Rahmenvorgaben um folgende Neuerung:
Ausführliche Informationen finden Sie auf der Webseite des GKV-Spitzenverbands unter:
Den Rahmenvertrag als kostenfreies PDF-Dokument finden Sie hier:
Rahmenvorgabennach §106b Abs. 2 SGB V
Beim Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) handelt es sich um einen Katalog für den niedergelassenen Arzt, in dem Leistungskomplexe mit einer entsprechenden Punktzahl zur Abrechnung mit den Krankenkassen gelistet sind.
Der jeweilige EBM ist verbindliche Abrechnungsgrundlage der Kassenärztlichen Vereinigungen, Vertragsärzte sowie Krankenkassen. Die EBM-Leistungen enthalten keine Euro-Angaben, sondern stellen den Wert der ärztlichen Leistungen in Punkten dar. Quartalsweise werden die abgerechneten Punktzahlen mit einem Punktwert multipliziert, der von Kassenärztlicher Vereinigung zu Kassenärztlicher Vereinigung unterschiedlich ist. Der zu multiplizierende Punktwert variiert aufgrund der folgenden Faktoren:
Mit diesem Punktwert, der für alle Kassenarten und Fachgruppen bundesweit einheitlich ist, werden fast alle Leistungen vergütet. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass der Orientierungswert jährlich zu überprüfen und der Kostenentwicklung anzupassen ist. Die Höhe des Orientierungswertes wird jedes Jahr zwischen der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und den Krankenkassen neu verhandelt. Der Orientierungswert bestimmt maßgeblich den Preis für eine Untersuchung oder Behandlung.
Seit 1. Januar 2021 beträgt der Wert aktuell 11,1244 Cent.
Hier finden Sie den EBM 2021 in der aktuellen Fassung vom 1. Januar 2021.
Weiterführende Informationen zu Abrechnungsfragen und EBM finden bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Ihrer regionalen Kassenärztlichen Vereinigung.
Mit der EBM-Reform 2020 wurden nahezu alle Leistungen des EBM neu bewertet und zudem neue Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen festgelegt.
Wesentlicher Bestandteil der EBM-Reform ist die deutliche Aufwertung der Gesprächsleistungen. Sowohl die Bewertung des originären hausärztlichen Gesprächs nach den Nrn. 03230/04230 als auch die der psychosomatischen Gespräche nach den Nrn. 35100/35110 wurden deutlich angehoben.
Die Bewertung der Chronikerpauschalen sowie der Zuschläge für die Beschäftigung nichtärztlicher Praxisassistenten (NÄPa) bleiben jedoch unverändert. Allerdings wurden die Prüfzeiten zum Teil deutlich herabgesetzt. Auch die Abrechnungsvoraussetzungen für die Chronikerpauschalen sind unverändert geblieben.
Die Veränderungen in der Bewertung und bei den Prüfzeiten weiterer für Hausärzte relevanter Leistungen ab dem 01.04.2020 sind hier für die Wundversorgung zusammengefasst.
| EBM-Nr. | Legende (Kurzfassung) | Bewertung (Punkte) ab 01.04.2020 | Prüfzeit (Minuten) ab 01.04.2020 |
|---|---|---|---|
| 01410 | Besuch | 212 | 13 |
| 01413 | Mitbesuch | 106 | 6 |
| 01611 | Verordnung medizinische Reha | 302 | 20 |
| 02300 | Kleinchirurgie I | 68 | 3 |
| 02301 | Kleinchirurgie II | 133 | 5 |
| 02302 | Kleinchirurgie III | 230 | 8 |
| 02310 | Behandlung sekundär heilende Wunde | 212 | 7 |
| 02311 | Behandlung Diabetischer Fuß | 138 | 4 |
| 02312 | Behandlung chronisch venöse Ulcera cruris | 55 | 2 |
Weitere Infos finden Sie bei der KBV.
Die für die Wundversorgung im EBM abrechenbaren Leistungen sind als sogenannte Leistungskomplexe (Behandlungskomplexe) gelistet. Es wird hierbei in obligate (=verpflichtende) und fakultative (=freigestellte) Leistungsinhalte differenziert.
Damit eine Leistung abgerechnet werden kann, sind die obligaten Leistungsanteile zu erbringen. Obligate Leistungsanteile können eine „und/oder“-Verknüpfung aufweisen, dann reicht die Erbringung einer der alternativen Leistungen für die Abrechnung aus, hingegen bei einer fakultativen Leistung ist dem Arzt freigestellt, hier entscheidet im Einzelfall die Indikation.
Grundsätzlich wird der Leistungskomplex nur dann vergütet, wenn der Arzt sowohl die definierten obligaten Leistungen als auch die besonderen Erfordernisse der Leistungsbeschreibung und die Dokumentations- bzw. Berichtspflichten erbracht hat. Die gilt ebenfalls für fakultative Leistungen. Eine Leistung ist nicht berechnungsfähig, wenn sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist.
| Ziffer | Beschreibung | Punktwert | EUR |
|---|---|---|---|
| 02310 | Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n) und/oder Decubitalulcus (-ulcera) | 212 | 23,58 |
| 02311 | Behandlung des diabetischen Fußes | 138 | 15,35 |
| 02312 | Behandlungskomplex eines oder mehrerer chronisch venöser Ulcera cruris | 55 | 6,12 |
| 02313 | Kompressionstherapie bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim posttrombotischen Syndrom, bei oberflächlichen und tiefen Beinvenentrombosen und/oder beim Lymphödem | 50 | 5,56 |
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 01.01.2021
Ausführliche Informationen zu allen Abrechnungsziffern, deren jeweiligen Leistungsinhalten, Abrechnungsausschlüssen und Berichtspflichten finden Sie auf der Seite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: https://www.kbv.de/html/ebm.php
| Ziffer | Beschreibung | Punktwert | EUR |
|---|---|---|---|
| 30500* | Phlebologischer Basiskomplex | 155 | 17,24 |
| 33060** | CW-Dopplersonographie extrakranieller Gefäße, je Sitzung | 267 | 29,70 |
| 33061 | CW-Dopplersonographie der extremitätenversorgenden Gefäße, je Sitzung | 90 | 10,01 |
| 33072** | Duplexsonographie der extremitätenversorgenden und/oder extremitätenentsorgenden Gefäße, je Sitzung | 224 | 24,92 |
| 33075 | Zuschlag Farbduplex, je Sitzung | 37 | 4,12 |
| 33076 | Sonographie von Extremitätenvenen, je Sitzung | 73 | 8,12 |
| 33080 | Sonographie von Haut und Subkutis, je Sitzung | 63 | 7,01 |
*Diese Gebührenordnungsposition kann nur von Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Fachärzten für Chirurgie, Fachärzten für Innere Medizin sowie Vertragsärzten mit der Zusatzbezeichnung Phlebologie berechnet werden. Parallel ist in demselben Behandlungsfall keine Abrechnung der CW-Doppler-Sonographie extremitätenversorgender Gefäße (GOP 33061) möglich.
**Diese Gebührenordnungspositionen sind im Behandlungsfall höchstens zweimal berechnungsfähig.
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 01.01.2021
| Ziffer | Beschreibung | Punktwert | EUR |
|---|---|---|---|
| 07340 | Chirurgen, Kinderchirurgen: Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n), Verbrennungen ab 2. Grades, septischen Wundheilungsstörung(en), Abszessen, septischen Knochenprozesses/n und/oder Dekubitalulkus (-ulzera) | 271 | 30,15 |
| 10330 | Hautärzte: Behandlungskomplex einer ausgedehnten offenen Wunde | 271 | 30,15 |
| 18340 | Othopäden: Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n), Verbrennungen ab 2. Grades, septischen Wundheilungsstörung(en), Abszessen, septischen Knochenprozesses/n und/oder Dekubitalulkus (-ulzera) | 271 | 30,15 |
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 01.01.2021
Für die Abrechnung im organisierten Notdienst stehen die Notfallpauschalen und Ziffern für Hausbesuche und Wegegelder im Vordergrund. Weitere ärztliche Leistungen können nur im direkten Zusammenhang der Notfalldienstversorgung angesetzt werden. Für den Bereich Wundversorgung sind es folgende Gebührenpositionen:
| Ziffer | Beschreibung | Punktwert | EUR |
|---|---|---|---|
| 01416 | Begleitung eines Kranken in die Klinik je vollendete 10 Minuten | 117 | 13,02 |
| 01440 | Verweilen außerhalb der Praxis je vollendete 30 Min. ohne Erbringung weiterer Leistungen | 352 | 39,16 |
| 02100 | Infusion (nur 1 x je Behandlungstag/Dauer mind. 10 Minuten) | 67 | 7,45 |
| 02300 | Kleinchirurgischer Eingriff I und/oder primäre Wundversorgung und/oder Epilation | 68 | 7,56 |
| 02301 | Kleinchirurgischer Eingriff II und/oder primäre Wundversorgung mittels Naht | 133 | 14,80 |
| 02302 | Kleinchirurgischer Eingriff III und/oder primäre Wundversorgung bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern | 230 | 25,59 |
| 02350 | Anlegen fixierender Verband | 144 | 16,02 |
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 01.01.2021
Ab dem 01.10.2020 können Vertragsärzte unter bestimmten Voraussetzungen die Vakuumversiegelung von Wunden durchführen und abrechnen. Laut G-BA Beschluss sind drei Leistungspositionen und vier Sachkostenpauschalen für die Vakuumversiegelungstherapie von Wunden in den EBM aufgenommen und abrechenbar.
Die Leistungspositionen
Der Beschluss des G-BA differenziert zwischen intendiertem primären und intendiertem sekundären Wundverschluss. Dementsprechend hat der Bewertungsausschuss zwei nur von operativ tätigen Fachärzten berechnungsfähige Positionen, die EBM-Nrn. 31401 und 36401 für den primären Wundverschluss und eine von nahezu allen Fachgruppen berechnungsfähige EBM-Nr. 02314 für den sekundären Wundverschluss in den EBM aufgenommen.
| Ziffer | Leistungsinhalt obligat | Leistungsinhalt fakultativ | Punktwert | EUR |
|---|---|---|---|---|
02314 |
|
| 135 | 15,02 |
Die Nr. 02314 kann u.a. Fachärzte für
abgerechnet werden. Für Kinder- und Jugendärzte ist die Position nicht berechnungsfähig.
Entsprechend dem Beschluss des G-BA kann die EBM-Nr. 02314 nur bei Patienten berechnet werden, bei denen aufgrund wund- oder patientenspezifischer Risikofaktoren unter einer Standardwundbehandlung keine ausreichende Heilung zu erwarten ist. Die Prüfzeit beträgt vier Minuten im Tages- und Quartalsprofil.
Die Sachkostenpauschalen
Für die in Verbindung mit der Vakuumversiegelungstherapie bei sekundären Wundverschluss (also im Bereich derjenigen Leistungen, die nahezu alle Fachgruppen abrechnen dürfen) anfallenden Sachkosten gibt es jetzt seit 1.10.2020 entsprechende Kostenpauschalen mit den Nummern 40901bis 40903 im EBM.
| Ziffer | Leistungsbeschreibung | Euro |
|---|---|---|
40901 | Kostenpauschale für die Sachkosten im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung entsprechend der Gebührenordnungsposition 02314 bei einer Wundfläche bis einschließlich 20 cm2. Je durchgeführter Leistung, höchstens dreimal in der Kalenderwoche. | 65,49 |
| 40902 | Kostenpauschale für die Sachkosten im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung entsprechend der Gebührenordnungsposition 02314 bei einer Wundfläche > 20 cm2. Je durchgeführter Leistung, höchstens dreimal in der Kalenderwoche. | 71,39 |
| 40903 | Kostenpauschale für die Vakuumpumpe im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung entsprechend der Gebührenordnungsposition 02314, je Kalendertag. | 47,54 |
Die Vergütung sowohl der EBM-Nr. 02314 als auch der Kostenpauschalen erfolgt extrabudgetär auf Basis des Orientierungswertes bzw. in Euro.
Wenn Ärzte ambulante Operationen als Leistung anbieten und abrechnen (zum Beispiel die GOP 31401), benötigen sie eine Genehmigung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung für das Ambulante Operieren.
Alle Informationen finden Sie auch auf der Webseite der KBV.
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist die Abrechnungsgrundlage für privatärztliche Leistungen. Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem einfachen bis dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.
Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. In folgender Tabelle werden die für die Wundversorgung relevanten Ziffern der GOÄ aufgeführt: Soweit nicht anders bestimmt, sind bei der privatärztlichen Honorierung die Praxiskosten sowie die Kosten für den Sprechstundenbedarf mit den Gebühren abgegolten. Im Gegensatz zu den Vertragsärzten kann der Privatarzt seine Leistungen bei jedem Arzt-Patienten-Kontakt in Rechnung stellen und ist keinerlei Budgetierung unterlegen.
| Ziffer | Beschreibung | Punktwert | EUR 1-fach | EUR 2,3-fach | EUR 3,5-fach |
|---|---|---|---|---|---|
| 2001 | Versorgung einer kleinen Wunde einschließlich Naht | 130 | 7,58 | 17,43 | 26,52 |
| 2002 | Versorgung einer kleinen Wunde einschließlich Umschneidung und Naht | 160 | 9,33 | 21,46 | 32,64 |
| 2003 | Erstversorgung einer großen und/oder stark verunreinigten Wunde | 130 | 7,58 | 17,43 | 26,52 |
| 2004 | Versorgung einer großer Wunde einschließlich Naht | 240 | 13,99 | 32,18 | 48,96 |
| 2005 | Versorgung einer großen und/oder stark verunreinigten Wunde einschließlich Umschneidung und Naht | 400 | 23,31 | 53,64 | 81,60 |
| 2006 | Behandlung einer Wunde, die nicht primär heilt oder Entzündungserscheinungen oder Eiterungen aufweist auch Abtragung von Nekrosen an einer Wunde | 63 | 3,67 | 8,44 | 12,85 |
| 204 | Zirkulärer Verband / stabilisierender Verband / Halskrawattenverband / Kompressionsverband | 95 | 5,54 | 12,74 | 19,38 |
Bei Privatpatienten können die Leistungen jedes Mal abgerechnet werden, wenn sie erbracht wurden.
| Wund- ausdehnung | kleine Wunde | Ausschlüsse |
|---|---|---|
| Länge | kleiner als 3 cm | größer als 3 cm |
| Fläche | kleiner als 4 cm² | größer als 4 cm² |
| Raum | kleiner als 1 cm³ | größer als 1 cm³ |
Wichtig:
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