Abrechnungsgrundlagen


Verordnungsfähigkeit Verbandmittel

§ 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) besagt: „Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 ... ausgeschlossen sind, und auf die Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen“. Damit hat der Gesetzgeber Verbandmittel der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen unterworfen, obwohl sie nicht apotheken- und nicht verschreibungspflichtig sind.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Verbandmittel 2008 definiert als Produkte, die dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeit aufzusaugen. Dies sind z.B. Wund- und Heftpflaster ("Pflasterverbände"), Kompressen, Mittel zur feuchten Wundversorgung, Mull- und Fixierbinden, Gipsverbände, Mullkompressen, Nabelkompressen, Stütz-, Entlastungs-, Steif- oder Kompressionsverbände sowie Verbandmittel zum Fixieren oder zum Schutz von Verbänden. Zu den Verbandmitteln zählt auch das Trägermaterial, das arzneilich wirkende Stoffe für oberflächengeschädigte Körperteile enthält.

Verbandmittel sind verordnungsfähig. Sie fallen nicht unter die Ausschlussregelung nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat deutlich klargestellt, dass Verbandmittel ebenfalls nicht unter die Regelung von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten nach § 31 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V fallen.

Verbandmittel sind CE-gekennzeichnete Medizinprodukte gemäß § 3 Medizinproduktegesetz (MPG) und keine Hilfsmittel oder Arzneimittel im Sinne der GKV!


Wirtschaftlichkeitsgebot

Der Arzt kann grundsätzlich frei über die Therapie entscheiden. Bei der Abrechnung von Verordnungen und Behandlungen gilt für den Arzt aber in erster Linie das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V.

Moderne Wundverbände sind „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ im Sinne des § 12 SGB V und „überschreiten das Maß des Notwendigen nicht“:

  • zeitliche Entlastung des Pflegepersonals

  • verkürzte Abheilungsdauer

  • erhöhte Abheilungsraten

  • Verringerung der Wundinfektion

  • Verringerung der Schmerzen beim Verbandwechsel

  • geringe Anzahl von Verbandwechseln im gesamten Versorgungszeitraum

  • Förderung der Lebensqualität für den Patienten

Die Kosten des Wundverbandes sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung besonders zu berücksichtigen.


Relevante EBM-Ziffern

EBM 2017

Beim Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) handelt es sich um einen Katalog für den niedergelassenen Arzt, in dem Leistungskomplexe mit einer entsprechenden Punktzahl zur Abrechnung mit der Krankenkassen gelistet sind.

Der jeweilige EBM ist verbindliche Abrechnungsgrundlage der Kassenärztlichen Vereinigungen, Vertragsärzte sowie Krankenkassen. Die EBM-Leistungen enthalten keine Euro-Angaben, sondern stellen den Wert der ärztlichen Leistungen in Punkten dar. Quartalsweise werden die abgerechneten Punktzahlen mit einem Punktwert multipliziert, der von Kassenärztlicher Vereinigung zu Kassenärztlicher Vereinigung unterschiedlich ist. Der zu multiplizierende Punktwert variiert aufgrund der folgenden Faktoren:

  • Zahl der niedergelassenen Ärzte

  • zur Verfügung stehende Geldsumme

  • Summe aller abgerechneten Leistungen

Mit diesem Punktwert, der für alle Kassenarten und Fachgruppen bundesweit einheitlich ist, werden fast alle Leistungen vergütet. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass der Orientierungswert jährlich zu überprüfen und der Kostenentwicklung anzupassen ist. Die Höhe des Orientierungswertes wird jedes Jahr zwischen der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und den Krankenkassen neu verhandelt. Der Orientierungswert bestimmt maßgeblich den Preis für eine Untersuchung oder Behandlung. Er beträgt seit 1. Januar 2017 aktuell 10,5300 Cent.

Der EBM wird von der KBV und dem GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss der Ärzte auf Bundesebene vereinbart. Seit dem 1. Januar 2009 ist die neue morbiditätsbezogene Euro-Gebührenordnung der gültige EBM. Die Euro-Gebührenordnung enthält überwiegend Pauschalvergütungen sowie Einzelvergütungen für besondere Leistungen, die in den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen ausgehandelt werden können. Die Versichertenpauschale in der hausärztlichen Versorgung ist seit 2014 in fünf Altersklassen gegeliedert. Zudem wurden die Zuschläge für die Behandlung chronisch kranker Patienten und Gesprächsleistungen überarbeitet.

Hier finden Sie den EBM 2017 in der aktuellen Fassung vom 1. April 2017:
http://www.kbv.de/html/online-ebm.php

Im privatärztlichen Bereich rechnet der niedergelassene Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab.

Weiterführende Informationen zu Abrechnungsfragen und EBM finden bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Ihrer regionalen Kassenärztlichen Vereinigung.

Leistungskomplexe in der Wundversorgung

Die für die Wundversorgung im EBM abrechenbaren Leistungen sind als sogenannte Leistungskomplexe (Behandlungskomplexe) gelistet. Es wird hierbei in obligate (= verpflichtende) und fakultative (= freigestellte) Leistungsinhalte differenziert. Damit eine Leistung abgerechnet werden kann, sind die obligaten Leistungsanteile zu erbringen. Obligate Leistungsanteile können eine „und/oder“-Verknüpfung aufweisen, dann reicht die Erbringung einer der alternativen Leistungen für die Abrechnung aus, hingegen bei einer fakultativen Leistung ist dem Arzt freigestellt, hier entscheidet im Einzelfall die Indikation.

Grundsätzlich wird der Leistungskomplex nur dann vergütet, wenn der Arzt sowohl die definierten obligaten Leistungen, als auch die besonderen Erfordernisse der Leistungsbeschreibung und die Dokumentations- bzw. Berichtspflichten erbracht hat. Die gilt ebenfalls für fakultative Leistungen. Eine Leistung ist nicht berechnungsfähig, wenn sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist.

Gebührenpositionen für die Behandlung chronischer Wunden

Ziffer

Beschreibung

Obligatorischer Leistungsinhalt

Fakultativer Leistungsinhalt

Bewertung (Pkt.)

EUR

02310

Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n) und/oder Decubitalulcus (-ulcera)

 
  • Abtragung von Nekrosen und/oder
  • Wunddebridement und/oder
  • Anlage und/oder Wechsel eines Kompressionsverbandes und/oder
  • Einbringung und/oder Wechsel einer Wundtamponade
  • Mindestens drei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall
 
 
  • Einbringung, Wechsel oder Entfernung von Antibiotikaketten
  • Anlage/Wechsel von Schienenverbänden
 

205

21,59

 

Abrechnungsbestimmung: einmal im Behandlungsfall
Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 02310 kann nicht berechnet werden beim diabetischen Fuß, beim chronisch venösen Ulcus cruris, bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, beim Lymphödem und bei oberflächlichen sowie tiefen Beinvenenthrombosen.

Abrechnungsausschluss

in derselben Sitzung 02312, 02313, 02350, 15323

im Behandlungsfall 02300, 02301, 02302, 02311, 02340, 02341, 02360, 07340, 10330, 10340, 10341, 10342, 18340, 34291

im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2
Berichtspflicht: nein

 

02311

Behandlung des diabetischen Fußes

 
  • Abtragung ausgedehnter Nekrosen der unteren Extremität beim diabetischen Fuß
  • Überprüfung und/oder Verordnung von geeignetem Schuhwerk
 
 
  • Verband
 

140

14,74

Abrechnungsbestimmung: je Bein, je Sitzung
Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 02311 kann nur dann berechnet werden, wenn der Vertragsarzt - im Durchschnitt der letzten vier Quartale vor Antragstellung - je Quartal die Behandlung von mindestens 100 Patienten mit Diabetes mellitus durchgeführt hat und die Qualifikation zur Durchführung von programmierten Schulungen für Diabetiker nachweisen kann. Fachärzte für Chirurgie, Orthopädie und Dermatologie können diese Leistung auch dann berechnen, wenn sie die Qualifikation zur Durchführung von programmierten Schulungen für Diabetiker nicht nachweisen können.
Abrechnungsausschluss:

in derselben Sitzung 02300, 02301, 02302, 02313, 02350, 02360, 10340, 10341, 10342, 30500, 30501

Im Behandlungsfall 02310, 02312, 07310, 07311, 07340, 10330, 18310, 18311, 18340

Berichtspflicht: ja

 

02312

Behandlungskomplex eines oder mehrerer chronisch venöser Ulcera cruris

 
  • Abtragung von Nekrose
  • Lokaltherapie unter Anwendung von Verbänden
  • Entstauende phlebologische Funktionsverbände
  • Fotodokumentation zu Beginn der Behandlung, danach alle vier Wochen
 
 
  • Tromboseprophylaxe
  • Teilbäder
 

55

5,79

Abrechnungsbestimmung: je Bein, je Sitzung
Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 02312 unterliegt einer Höchstpunktzahl im Behandlungsfall von 4.244 Punkten. Der Höchstwert ist auch auf den Arztfall anzuwenden.
Abrechnungsausschluss:

in derselben Sitzung 02310, 02350, 02360, 07340, 10330, 18340

im Behandlungsfall 02300, 02301, 02302, 02311, 07310, 07311, 10340, 10341, 10342, 18310, 18311

Berichtspflicht: ja

 

02313

Kompressionstherapie bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim posttrombotischen Syndrom, bei oberflächlichen und tiefen Beinvenentrombosen und/oder beim Lymphödem

 
  • Kompressionstherapie
 

 

57

6,00

Abrechnungsbestimmung: je Bein, je Sitzung
Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 02313 unterliegt einer Höchstpunktzahl im Behandlungsfall von 4.244 Punkten. Der Höchstwert ist auch auf den Arztfall anzuwenden.
Abrechnungsausschluss:

in derselben Sitzung 02310, 02311, 02350, 07340, 10330, 18340, 30501

Berichtspflicht: ja

 

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, 26.06.2015

Qualitätsgebundene Zusatzvolumina (QZV)

30500

Phlebologischer Basiskomplex

164 Punkte

17,27 €

33060

CW-Dopplersonographie extrakranieller Gefäße, je Sitzung

286 Punkte

30,12 €

33061

CW-Dopplersonographie der extremitätenversorgenden Gefäße, je Sitzung

108 Punkte

11,37 €

33072

Duplexsonographie der extremitätenversorgenden und/oder extremitätenentsorgenden Gefäße, je Sitzung

260 Punkte

27,38 €

33075

Zuschlag Farbduplex, je Sitzung

62 Punkte

6,53 €

33076

Sonographie von Extremitätenvenen, je Sitzung

87 Punkte

9,17 €

33080

Sonographie von Haut und Subkutis, je Sitzung

74 Punkte

7,79 €

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 06/2017, erstellt am 06.06.2017

Die Gebührenordnungsposition 33060 ist im Behandlungsfall höchstens zweimal berechnungsfähig.
Die Gebührenordnungsposition 33072 ist im Behandlungsfall höchstens zweimal berechnungsfähig.

Die hausärztliche Abrechnung der arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen ist an besondere Qualifikationsnachweise gebunden.

Die Gebührenordnungspositionen 30500 (Phlebologischer Basiskomplex) kann nur von

  • Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten,
  • Fachärzten für Chirurgie,
  • Fachärzten für Innere Medizin,
  • Vertragsärzten mit der Zusatzbezeichnung Phlebologie,

berechnet werden.

Parallel ist in demselben Behandlungsfall keine Abrechnung der CW-Doppler-Sonographie extremitätenversorgender Gefäße (GOP 33061) möglich.

Gebührenordnungsziffern für Fachärzte

Ziffer

Text

Obligatorischer Leistungsinhalt

Fakultativer Leistungsinhalt

Bewertung (Pkt.)

Euro

Chirurgen, Kinderchirurgen

07340

Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n), Verbrennungen ab 2. Grades, septischen Wundheilungsstörung(en), Abszessen, septischen Knochenprozesses/n und/oder Dekubitalulkus (-ulzera)

 
  • Abtragung von Nekrosen und/oder

  • Wunddebridement und/oder

  • Anlage und/oder Wechsel eines Kompressionsverbandes und/oder

  • Einbringung und/oder Wechsel einer Wundtamponade

  • Mindestens fünf persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall

 
 
  • Einbringung, Wechsel oder Entfernung von Antibiotikaketten

  • Anlage/Wechsel von Schienenverbänden einmal im Behandlungsfall

 

272

28,64

Abrechnungsbestimmung: einmal im Behandlungsfall
Anmerkung: Die Leistung nach der Nr. 07340 kann nicht berechnet werden beim diabetischen Fuß, beim chronisch venösen Ulcus cruris, bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, beim Lymphödem und bei oberflächlichen sowie tiefen Beinvenenthrombosen.
Abrechnungsausschluss:

in derselben Sitzung: 02300, 02301, 02302, 02312, 02313

am Behandlungstag: 31614, 31615, 31616, 31617, 31618, 31619, 31620, 31621

im Behandlungsfall: 02310, 02311, 02340, 02341, 02350, 02360, 07310, 07311, 07320, 07330

im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2

Berichtspflicht: nein

 

Hautärzte

10330

Behandlungskomplex einer ausgedehnten offenen Wunde

 
  • Mindestens fünf persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall

  • Behandlung
    - einer offenen Wunde und/oder
    - einer Verbrennung und/oder
    - einer septischen Wundheilungsstörung

 
 
  • Abtragung von Nekrosen

  • Wunddebridement

  • Anlage und/oder Wechsel eines Kompressionsverbandes

  • Einbringung und/oder Wechsel einer Wundtamponade

  • Anlage/Wechsel von Schienenverbänden

  • Einbringung, Wechsel oder Entfernung von Antibiotikaketten

 

272

28,64

Abrechnungsbestimmung: einmal im Behandlungsfall
Anmerkung: Die Leistung nach der Nr. 10330 kann nicht berechnet werden beim diabetischen Fuß, beim chronisch venösen Ulcus cruris, bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, beim Lymphödem und bei oberflächlichen sowie tiefen Beinvenenthrombosen.
Abrechnungsausschluss:

in derselben Sitzung: 02312, 02313

im Behandlungsfall: 02300, 02301, 02302, 02310, 02311, 02340, 02341, 02350, 02360, 10320, 10322, 10324, 10340, 10341, 10342

im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2

Berichtspflicht: nein

 

Orthopäden

18340

Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n), Verbrennungen ab 2. Grades, septischen Wundheilungsstörung(en), Abszessen, septischen Knochenprozesses/n und/oder Dekubitalulkus (-ulzera)

 
  • Abtragung von Nekrosen und/oder

  • Wunddebridement und/oder

  • Anlage und/oder Wechsel eines Kompressionsverbandes und/oder

  • Einbringung und/oder Wechsel einer Wundtamponade

  • Mindestens fünf persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall

 
 
  • Einbringung, Wechsel oder Entfernung von Antibiotikaketten

  • Anlage/Wechsel von Schienenverbänden einmal im Behandlungsfall

 

272

28,64

Abrechnungsbestimmung: einmal im Behandlungsfall
Anmerkung: Die Leistung nach der Nr. 18340 kann nicht berechnet werden beim diabetischen Fuß, beim chronisch venösen Ulcus cruris, bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, beim Lymphödem und bei oberflächlichen sowie tiefen Beinvenenthrombosen.
Abrechnungsausschluss:

in derselben Sitzung: 02300, 02301, 02302, 02312, 02313

am Behandlungstag: 31614, 31615, 31616, 31617, 31618, 31619, 31620, 31621

im Behandlungsfall: 02310, 02311, 02340, 02341, 02350, 02360, 18310, 18311, 18320, 18330, 18700

im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2

Berichtspflicht: nein

 

EBM-Ziffern in der Notfallsprechstunde

Für die Abrechnung im organisierten Notdienst stehen die Notfallpauschalen und Ziffern für Hausbesuche und Wegegelder im Vordergrund. Weitere ärztliche Leistungen können nur im direkten Zusammenhang der Notfalldienstversorgung angesetzt werden.

Für den Bereich Wundversorgung sind es folgende Gebührenpositionen:

Ziffer

Häufig abgerechnete Leistungen im Notfalldienst

Bewertung (Punkte)

Euro

1416

Begleitung eines Kranken in die Klinik je vollendete 10 Minuten

90

9,48

1440

Verweilen außerhalb der Praxis je vollendete 30 Min. ohne Erbringung weiterer Leistungen

246

25,90

2100

Infusion (nur 1 x je Behandlungstag/Dauer mind. 10 Minuten)

57

6,00

2300

Kleinchirurgischer Eingriff I und/oder primäre Wundversorgung und/oder Epilation

57

6,00

2301

Kleinchirurgischer Eingriff II und/oder primäre Wundversorgung mittels Naht

129

13,58

2302

Kleinchirurgischer Eingriff III und/oder primäre Wundversorgung bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern

239

24,17

2350

Anlegen stabilisierender Verband

106

11,16

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 06/2017, erstellt am 06.06.2017

Abrechnung chronischer Wunden gemäß Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist die Abrechnungsgrundlage für privatärztliche Leistungen. Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem einfachen bis dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.

Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. In folgender Tabelle werden die für die Wundversorgung relevanten Ziffern der GOÄ aufgeführt: Soweit nicht anders bestimmt, sind bei der privatärztlichen Honorierung die Praxiskosten sowie die Kosten für den Sprechstundenbedarf mit den Gebühren abgegolten. Im Gegensatz zu den Vertragsärzten kann der Privatarzt seine Leistungen bei jedem Arzt-Patienten-Kontakt in Rechnung stellen und ist keinerlei Budgetierung unterlegen.

Ziffer

Bezeichnung

Bewertung (Punkte)

Euro

 

 

 

1-fach

2,3-fach

3,5-fach

2000

Erstversorgung einer kleinen Wunde

70

4,08

9,38

14,28

2001

Versorgung einer kleinen Wunde einschließlich Naht

130

7,58

17,43

26,52

2002

Versorgung einer kleinen Wunde einschließlich Umschneidung und Naht

160

9,33

21,46

32,64

2003

Erstversorgung einer großen und/oder stark verunreinigten Wunde

130

7,58

17,43

26,52

2004

Versorgung einer großer Wunde einschließlich Naht

240

13,99

32,18

48,96

2005

Versorgung einer großen und/oder stark verunreinigten Wunde einschließlich Umschneidung und Naht

400

23,31

53,64

81,60

2006

Behandlung einer Wunde, die nicht primär heilt oder Entzündungserscheinungen oder Eiterungen aufweist auch Abtragung von Nekrosen an einer Wunde

63

3,67

8,44

12,85

204

Zirkulärer Verband / stabilisierender Verband / Halskrawattenverband / Kompressionsverband

95

5,54

12,74

19,38

Bei Privatpatienten können die Leistungen jedes Mal abgerechnet werden, wenn sie erbracht wurden.