Infizierte Wunden

In chronischen Wunden lassen sich immer Bakterien nachweisen. Für den korrekten Umgang mit den Ergebnissen des bakteriellen Abstrichs - insbesondere beim Nachweis multiresistenter Erreger - ist es wichtig, Zustände der Kontamination und Kolonisation von einer Infektion abzugrenzen. Denn nur im Falle einer generalisierten Infektion (Sepsis) über die chronische Wunde (mit oder ohne multiresistente Erreger) hinaus sollte eine rationale antibiotische Therapie durchgeführt werden. Kolonisationen, Kontaminationen und auch lokale Wundinfektionen sind lediglich mit Antiseptika und hygienischen Maßnahmen anzugehen.

Fast 80 % der Erreger in chronischen Wunden machen Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa aus.* Viren und Sporen kommen in Wunden selten vor.

*Dissemond J (2014) Chronische Wunden und Bakterien. Hautarzt 65:10–14



Symptome

Entzündungszeichen

Eine kritische Kolonisation bzw. Infektion ist an den klassischen  Entzündungszeichen erkennbar:

  • Rötung (Rubor)

  • Schwellung (Tumor)

  • Wärme (Calor)

  • Schmerzen (Dolor)

  • Bewegungseinschränkung (Functio laesa)


Einteilung

Kolonisationsgrade

Unterscheidung zwischen Kontamination, Kolonisation und Infektion

Für den korrekten Umgang mit den Ergebnissen des bakteriellen Abstrichs, insbesondere beim Nachweis multiresistenter Erreger, ist es wichtig, Zustände der Kontamination und Kolonisation von einer Infektion abzugrenzen.

Die Übergänge zwischen diesen Zuständen sind jedoch oftmals fließend, insbesondere bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren, wie z.B. chronischen Wunden.

Bei der Kontamination sind Keime vorhanden und nachweisbar. Sie stellen aber keine Beeinträchtigung des Wirts, in diesem Fall des Menschen dar. Jede chronische Wunde ist kontaminiert.

Von einer kritischen Kolonisation ist die Rede, wenn es zu einer Vermehrung dieser Keime kommt, die jedoch noch immer keine systemische Immunreaktion auslöst. Die Heilung chronischer Wunden kann dadurch jedoch bereits verzögert werden.

Eine Infektion ist dadurch definiert, dass sich, getriggert durch die starke Keimvermehrung, eine systemische Wirtsreaktion einstellt, die die klassischen Zeichen einer Entzündung aufweist (Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerz, ggf. Funktionsverlust). Die Übergänge zwischen diesen Zuständen sind jedoch manchmal fließend, insbesondere bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren wie z.B. chronischen Wunden.

Schematische Darstellung von Kontamination, Kolonisation und Infektion mit entsprechenden Maßnahmenempfehlungen zur Wundreinigung. Klinisch lassen sich Kontamination und kritische Kolonisation nicht unterscheiden.

KontaminationKolonisationKritische KolonisationLokale InfektionSystemische Infektion
KontaminationKolonisationKritische KolonisationLokale InfektionSystemische Infektion
Spülung mit (angewärmter) Ringer- oder KochsalzlösungSpülung mit (angewärmter) Ringer- oder Kochsalzlösung, ggf. mit nicht zytotoxischen AntiseptikaDesinfektion mit nicht zytotoxischen AntiseptikaDesinfektion mit nicht zytotoxischen Antiseptika, ggf. systemische AntibiotikaDesinfektion mit nicht zytotoxischen Antiseptika + systemische Antibiotika

Ursache und Entstehung

Diagnostik

Zur allgemeinen Diagnostik bei Menschen mit chronischen Wunden gehört neben einer sorgfältigen Gefäßdiagnostik mittels arteriellem Ultraschalldoppler und Duplexsonographie der Venen auch die Entnahme eines bakteriologischen Abstrichs.

Entsprechend aktueller Empfehlungen sollte die Abstrich-Entnahme dabei die komplette Wundfläche erfassen. Es bietet sich eine Entnahme nach dem Essener Kreisel an. Dabei lassen sich immer Bakterien nachweisen, eine chronische Wunde ist niemals steril.

Die häufigsten Erreger sind:

  • Staphylococcus aureus

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Enterobakterien


Risikofaktoren

Erreger

Die drei wichtigsten in der Wundversorgung derzeit relevanten Erreger sind:

  • Methicillin- oder Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA oder ORSA)

MRSA finden sich in ca. 25-30% aller klinisch relevanten S. aureus-Isolaten. Ihr Hauptreservoir ist der Nasen-Rachen-Raum. Übertragen werden sie über direkten Kontakt mit Händen, kontaminierten Flächen oder Tröpfchen beim Husten oder Niesen im Falle einer endotrachealen/endonasalen Besiedlung.

  • Glykopeptid- oder Vancomycin-resistente Enterokokken (GRE oder VRE)

Etwa 15% aller klinisch relevanten Enterokokken-Isolate sind GRE/VRE. Hauptreservoir ist der Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt des infizierten/kolonisierten Menschen. VRE/GRE können lange auch auf trockenen Kontaktflächen überleben. Besonders gefürchtet ist ein Plasmidtransfer von ESBL auf MRSA.

  • gram-negative Erreger (ESBL oder MBL), die eine Metallo-Betalaktamase oder Extended-Spectrum-Betalaktamase produzieren

Zu dieser Gruppe werden E.coli, E. cloacae, Proteus spp., Klebsiellen und P. aeruginosa gerechnet. Seit 2003 ist in der BRD ein signifikanter Anstieg dieser Erreger zu beobachten. Hauptreservoir sind der Gastrointestinal- und der Harntrakt. Seltener finden sich ESBL an der Haut oder im Bereich der Atemwege. Übertragen werde sie v.a. durch Schmierinfektionen bei mangelhafter Hygiene.


Gefährdete Körperstellen

Jede Wunde, unabhängig von der Körperstelle, kann sich entzünden. Besonders gefährdet sind die, die in enger Nähe zu bakterienreichen Regionen wie dem Analbereich liegen. Mangelnde Hygiene kann aber jede Wunde am Körper infizieren. So sollte mit einer offenen Wunde nicht geduscht werden, da sonst Keime aus dem Wasserhahn oder vom übrigen Körper in die Wunde gespült werden können.


Behandlung und Therapie

Abstriche

Besteht der Verdacht auf eine Kolonisation oder Infektion der Wunde mit multiresistenten Erregern sollten Abstriche wie in der Tabelle angegeben durchgeführt werden.

  MRSA GRE
Wunde ja ja
Nase ja nein
Rachen ja nein
Perineal vielleicht ja
Anal/ Rektal nein ja

Finden sich Kontaminationen, Kolonisationen oder Infektionen einer chronischen Wunde mit multiresistenten Erregern, so sollte entsprechend den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes eine zügige Dekontamination angestrebt werden. Häufig lassen sich auch an anderen Körperstellen und abhängig von der chronischen Wunde Erregerreservoirs nachweisen, die eine Eradikation erschweren.

Abstrich durch

  • Levine-Technik

    1. Anwendungshinweise auf dem Trägermaterial beachten

    2. generell Probenentnahme erst nach Wundreinigung, keine Desinfektion

    3. Trägermaterial wird mit einer Drehbewegung über 1 x 1 cm große Wunde mit gerade so viel Druck geführt, dass Wundflüssigkeit aus dem Gewebe austritt

    4. aus der Tiefe und vom Rand

    5. anatomische Lokalisation auf dem Beiblatt angeben (vgl. Schlögl 2011)

  • Essener Kreisel

    1. Anwendungshinweise auf dem Trägermaterial beachten

    2. generell Probenentnahme erst nach Wundreinigung, keine Desinfektion

    3. die Abstrichentnahme erfolgt unter leichtem Druck kreisend von außen nach innen über die gesamte Wundfläche

    4. anatomische Lokalisation auf dem Beiblatt angeben (vgl. Dissemond 2009)

  • Biopsie

Wundantiseptika oder Antibiotika

Die Anforderungen an Antiseptika bei chronischen Wunden sind hoch. Derzeit gibt es drei Wirkstoffe, die für den Einsatz bei chronischen Wunden empfohlen werden: Polyhexanid, Octenidin und Polyvidon-Jod. Das Wirkspektrum aller drei Substanzen ist im Bereich der grampositiven und gramnegativen Bakterien bisher relativ gut. Es bleibt jedoch abzuwarten, ob die Bakterien lernen, auch gegen diese Substanzen, Resistenzen zu entwickeln. Entsprechend sollte auch hier kein unkritischer Einsatz der Antiseptika erfolgen. Sinnvoll ist eine Anwendung bei entsprechender Indikation über einen kurzen Zeitraum. Zu beachten ist dabei, dass es v.a. bei Polyvidon-Jod häufig Irritationen und Sensibilisierungen gibt, die für den Patienten zu Brennen und Schmerzen an der chronischen Wunde führen können und die Wundheilung hindern. Octenidin hat ein hohes zytotoxisches Potential und sollte daher nicht mit Druck in Taschen, Fisteln oder Höhlen injiziert werden und dort verbleiben. Hier kann es in der Folge sonst zu ausgedehnten Nekrosen kommen. Am verträglichsten ist entsprechend der bisherigen Datenlage das Polyhexanid. Allerdings hat es den Nachteil, dass es sehr lange Einwirkzeiten (15 – 20 Minuten) benötigt, um seine Wirkung entfalten zu können.

Wirkstoff gram+ gram- Pilze Sporen Viren CAVE
Polihexanid + + + - - lange Wirkzeiten
Octenidin + + + - - keine Taschen, Fisteln, etc.
Providon-Job + + + + + nur akute Wunden, Irritationen, Allergien

Bisher existieren keine randomisierten klinischen kontrollierten Doppelblindstudien mit allgemein anerkannten Zielparametern im direkten Vergleich zweier Verfahren der antiseptischen Wundbehandlung, die eine Bewertung über die spezifischen Studien hinaus ermöglichen. Bei den meisten Empfehlungen handelt es sich um reine Expertenmeinung. Unverträglichkeiten gegenüber Octenidin und Polyhexanid werden bisher nur in Einzelfällen berichtet.

Wundtherapie kritisch kolonisierter und infizierter Wunden

Bei jedem Verbandswechsel einer chronischen Wunde sollte eine entsprechende Reinigung erfolgen. Grobe Verunreinigungen, Nekrosen und festhaftende Fibrinbeläge etc. sollten dabei chirurgisch mit dem Skalpell oder einem Ringmesser (Kürette) entfernt werden. Weniger anhaftende Fibrinbeläge können entweder ebenfalls chirurgisch debridiert, mittels Ultraschall oder autolytisch (z.B. idealfeuchte Wundbehandlung) entfernt werden.
Dabei ist darauf zu achten, dass bei mikrobiell besiedelten Wunden die mechanische Reinigung von außen nach innen stattfindet, um die Keime nicht auf der Wundumgebungshaut zu verteilen. Bakterielle Beläge sollten zusätzlich mit Flüssigkeiten abgelöst und reduziert werden.

Im Falle einer Kontamination reicht eine Reinigung mit physiologischer Kochsalzlösung oder Ringerlösung aus. Kommt es aber zu einer Zunahme der Erregerzahl (Kolonisation) oder gar systemischen Entzündungszeichen, so sind weitere Maßnahmen erforderlich.

Systemische antibiotische Therapie

Ist eine chronische Wunde (mit oder ohne multiresistente Erreger) so stark lokal infiziert, dass eine systemische Infektion droht oder bereits vorliegt, sollte eine systemische antibiotische Therapie durchgeführt werden. Angesichts weiter steigender Resistenzen von MRSA und ESBL gegenüber diversen Antibiotika sollten keine leichtfertige und ggf. unpassende antibiotische Therapie erfolgen. Eine lokale Behandlung mit Antibiotika in der Wunde ist nicht mehr zeitgemäß und fördert Resistenzen. Die lokale Wundbehandlung sollte immer mit desinfizierenden Substanzen wie Polyhexanid, Octenidin oder PVP-Iod erfolgen.

Eine systemische Antibiose erfolgt im Idealfall nach einem bereits durchgeführten Resistogramm. Sollte aus klinischen Gründen die Notwendigkeit gegeben sein, vor Erhalt des Resistogramms mit einer systemischen antibiotischen Therapie zu beginnen, ist es von großem Vorteil die Resistenzsituation im eigenen Umfeld/in der eigenen Klinik zu kennen. Entsprechende Statistiken werden von mikrobiologischen Instituten in der Regel jährlich erstellt.

Unsere Auswahl der geeigneten Wundauflagen:


Mögliche Komplikationen

Eine entzündete Wunde führt im leichtesten Fall zu einer Verzögerung der Wundheilung, bis der Körper die Infektion selber bekämpfen kann. Er kann durch den Einsatz von antiseptischen Spüllösungen und Wundauflagen unterstützt werden. Nimmt die Bakterienzahl zu stark zu, kann sich die Entzündung auf das umliegende Gewebe ausbreiten. Hier wird von einer generalisierten Infektion bis hin zu einer Sepsis gesprochen. Dabei greifen die Bakterien über den Blutkreislauf alle Organe an und können zum Tod führen. Eine gezielte Behandlung mit Antibiotika ist in diesem Fall unerlässlich, um ein Organversagen zu verhindern. Die Sepsis ist ursächlich für eine Vielzahl von Todesfällen, besonders bei älteren und geschwächten Patienten.


Heilungsverlauf

Die Infektion sollte mit antiseptischen Mitteln, z.B. Polyhexanid, Octenidin oder PVP-Jod behandelt werden. Eine Anwendung von lokalen Antibiotikacremes ist nicht mehr zeitgemäß, da dadurch nur Resistenzen der Bakterien gezüchtet werden.

Ist die Infektion abgeklungen, was innerhalb von wenigen Tagen der Fall sein sollte, geht die Heilung der Wunde wieder voran. Wichtig ist dabei weiterhin die Therapie der Grunderkrankung.


Vorbeugung

Besondere Hygiene

Desinfektionsmaßnahmen sind im Falle einer Wundkontamination oder Kolonisation das Mittel der Wahl. Oberste Priorität hat eine gründliche Händedesinfektion zur Vermeidung einer weiteren Übertragung und Ausbreitung des MRE in der Einrichtung. Aktuelle Studien zeigen, dass eine gründliche Händedesinfektion, die Ausbreitung von MRE deutlich reduzieren kann und hilft, Infektionsrisiken zu mindern und Versorgungskosten zu reduzieren.

Neben den Händen sind auch Kontaktflächen des Patienten, medizinische Instrumente sowie persönliche Gegenstände mind. 1 mal pro Tag zu reinigen. Hygieneartikel wie Zahnbürsten, Cremes etc. sollten entsorgt und ersetzt werden. Zur Keimeliminierung des MRE werden entsprechend der AWMF Leitlinien für den Patienten selbst antiseptische und hygienische Maßnahmen wie folgt empfohlen:

  • antiseptische Ganzkörperwaschung bzw. Ganzkörperbad inkl. Kopfhaar für 15 Minuten über mind. 3 Tage

  • 3 mal pro Tag Mupirocin-Nasensalbe/antiseptische Präparate (z.B. Polyhexanid) über 5 Tage

  • Täglicher Wechsel von Bett-, Körper-, Pflegewäsche nach antiseptischen Maßnahmen

  • Antiseptische Reinigung der Gehörgänge

  • Mund-Rachen-Spülung