Nekrose – Wundversorgung nekrotischer Wunden

Nekrose – Wundversorgung nekrotischer Wunden

Eine Nekrose ist der Oberbegriff dafür, dass in einem lebenden Organismus Zellen in einem bestimmten Gebiet durch Sauerstoffmangel absterben.

Nekrosen sind avitales (totes, abgestorbenes) Gewebe, das den Wundheilungsprozess stören kann. Die Versorgung mit Blut und Nährstoffen wird blockiert. 

Die Haut ist das größte menschliche Organ. Ständig finden Auf-, Um- und Abbauprozesse statt, um die Haut zu erneuern oder Wunden zu schließen. Der Zelltod ist dabei ein physiologisch unerlässlicher Vorgang. Hauptsächlich unterscheidet man zwischen zwei Formen des Zelltodes: der Apoptose und der Nekrose. Unterschiedliche morphologische sowie biochemische Faktoren kennzeichnen die beiden Formen.

Definition: Nekrose und Apoptose

Nekrose ist der Oberbegriff dafür, dass in einem lebenden Organismus Zellen in einem bestimmten Gebiet z.B. durch Sauerstoffmangel absterben.

In den betroffenen Zellen sind zuvor Eiweiße zerstört worden. Diese Eiweiße können in das umliegende Gewebe gelangen und dort Entzündungsreaktion auslösen. Dieser Vorgang kann infolge von mechanischen VerletzungenInfektionen mit Krankheitserregern, Verbrennungen oder Erfrierungen, nach Strahlentherapie und sehr häufig durch eine arterielle Durchblutungsstörung (Ischämie des Gewebes) entstehen.

Die Beschaffenheit von Nekrosen variiert von trocken bis feucht. Nekrosen zeigen sich in einer Farbenvielfalt von schwarz über braun bis hin zu gelb.

Die Apoptose beschreibt einen geplanten, gesteuerten Zelltod, wie er permanent vorkommt. Zellen, die nicht mehr einwandfrei funktionieren, sterben ab und gehen in einem regulierten Prozess zugrunde. Dieser Prozess kann beispielsweise nach einer überstandenen Infektion auftreten. Im Unterschied zur Nekrose kommt es bei der Apoptose zu keiner Entzündungsreaktion. Die Zellmembran bleibt intakt, bzw. die Zelle zerbricht in Bruchstücke mit intakter Membran. Zellreste werden von bestimmten Immunzellen des Körpers, den sogenannten Fresszellen, beseitigt.

Nekrose und Apoptose treten oftmals gleichzeitig auf, z.B. bei Organschäden.

Nekrosen in der Wundheilung

Nekrosen sind avitales (totes, abgestorbenes) Gewebe, die den Wundheilungsprozess stören können. 

Nach dem Absterben von Zellen und Gewebe bildet sich innerhalb von Organen meist ein Hohlraum oder eine Narbe. Bei Nekrosen von äußeren Hautschichten können diese auch eintrocknen und dann abfallen.

Kleine, oberflächliche Nekrosen können Menschen mit einem intakten Immunsystem problemlos durch funktionsfähiges Gewebe ersetzen. Das betroffene Gewebe erlangt wieder seinen Ausgangszustand und heilt je nach tiefer der Nekrose ohne Narbenbildung.

Großflächige oder tiefreichende Nekrosen heilen ohne fachgerechte Wundversorgung eher schlecht. Nekrotisches Gewebe verhindert die Versorgung von gesundem, umliegendem Gewebe mit Blut und Nährstoffen. Dies blockiert die Bildung von Granulationsgewebe und fördert das Wachstum von Keimen. Eine Beurteilung des darunter liegenden Gewebes (Wundgrund) ist nicht möglich.

Typischerweise treten Nekrosen bei chronischen Wunden wie z.B. DekubitusUlcus cruris und dem diabetischen Fußsyndrom auf.

Wundkompendium

Wie werden Nekrosen behandelt?

Im Wundbereich gibt es zwei verschiedene Arten von Nekrosen, trockene Nekrose und feuchte Nekrose. Die Behandlung hängt von der Wundgröße- und tiefe sowie von der zugrunde liegenden Ursache ab. Bei Wunden spricht man auch von einer Gangrän.

Trockene Nekrose

Trockene Nekrosen entstehen durch Flüssigkeitsverlust des Gewebes und können so belassen werden, wie sie sind, solange sie trocken sind und keine Entzündungszeichen (z.B. rote Ränder) aufweisen. Sie fühlen sich lederartig an, man spricht hier auch von Mumifizierung.

Sind trockene Nekrosen durch eine periphere Verschlusskrankheit (pAVK) entstanden, sind sie erst im Anschluss an eine erfolgreiche Gefäßerweiterung zu entfernen. Trockene Nekrosen dürfen auf gar keinen Fall vor einem solchen Eingriff angeweicht oder feucht behandelt werden. Bis dahin sind nur trockene Verbandwechsel, z.B. mit einer sterilen DracoFix Mullkompresse, vorzunehmen. Trockene Gangrän an Fingern oder Zehen kann zur Autoamputation der Gliedmaßen führen.

Feuchte Nekrose

Infiziert sich das abgestorbene Gewebe mit Krankheitserregern, bleibt die Nekrose eher feucht, beginnt zu riechen und verflüssigt sich. Die Bakterien beschleunigen den Zerfall des Gewebes. Hier besteht die Gefahr einer lebensbedrohlichen Sepsis, weshalb eine feuchte Nekrose immer sofort behandelt werden muss.

Beseitigung der Ursache

Die Therapie richtet sich unter anderem nach der Ursache, der Ausdehnung und dem Ort der Nekrose. An erster Stelle steht die Beseitigung des auslösenden Faktors. Liegt z.B. eine periphere arterielle Durchblutungsstörung vor, sollte diese verbessert oder gar wiederhergestellt werden.

Trockene Nekrose (auch: schwarze Nekrose) an der Ferse
Trockene Nekrose (auch: schwarze Nekrose) an der Ferse
Feuchte Nekrose (auch: gelbe Nekrose) am Unterschenkel
Feuchte Nekrose (auch: gelbe Nekrose) am Unterschenkel

Nekrose behandeln: Debridement

Primäres Ziel ist es, nekrotisierendes Gewebe in den Status einer frischen Wunde zu versetzen, um die Ausbreitung einer Entzündung zu verhindern.

Bei vielen chronischen Wunden ist das chirurgische Debridement für die schnelle Entfernung von nekrotischem Gewebe das Mittel der ersten Wahl. Grundsätzlich sollte es von einer Ärztin oder einem Arzt durchgeführt werden. Beim chirurgischen Debridement werden Wundtaschen, wenn nötig, eröffnet, und saubere und glatt begrenzte Wundränder hergestellt. Zum Einsatz kommen hier Skalpell, Schere oder Ringkürette. Die Prozedur ist schmerzhaft und findet meist unter Schmerzmedikamenten statt1. Eine akute Wunde bleibt zurück, die je nach Ausmaß offen gelassen oder mit Nahtmaterial, Kleber oder einem Hauttransplantat geschlossen wird.

Liegt eine relativ dünne, weiche Nekroseschicht vor, kann die „Wet to dry“ Methode angewendet werden. Bei dieser Art des mechanischen Debridements wird ein feuchter Tupferverband jeweils 2 bis 3 mal pro Tag angelegt. Beim Abziehen des getrockneten Verbandes wird gleichzeitig die oberste, anhaftende Schicht der Nekrose entfernt.

Das autolytische Debridement eignet sich nur für kleinflächige Nekrosen. Es funktioniert durch den Erhalt eines feuchten Wundmilieus, welches die natürlichen Wundreinigungsmechanismen unterstützt. Dabei kommt es zu einer Verflüssigung und Verdauung von totem Gewebe durch Fresszellen und wundeigene eiweißzersetzender Aktivität. Geeignete Wundauflagen für ein autolytisches Debridement sind z. B. Alginate, Hydrofasern, Hydrokolloide. In der Anfangsphase der Wundtherapie sind meist tägliche Verbandwechsel nötig.1

Beim enzymatischen Debridement werden eiweißspaltende Enzyme auf die Wunde gegeben, die das nekrotische Gewebe zersetzen. Allerdings ist auch das enzymatische Debridement nur für kleinflächige Nekrosen anwendbar. Zudem ist es recht langwierig und kostenintensiv.1

Im Rahmen der Biochirurgie werden nekrotische Wunden mit Fliegenmaden behandelt. Die Maden setzten Verdauungsenzyme frei, die das Gewebe zersetzen. Zusätzlich verschiebt sich der pH-Wert, was das Wachstum von Keimen verhindert. Die Maden werden auf die gereinigte Wunde aufgebracht und mit einem engmaschigen Netz abgedeckt. Alternativ stehen Wundauflagen zur Verfügung, in denen die Maden wie in einem „Käfig“ eingearbeitet wurden. Der Verband verbleibt meist 3 bis 4 Tage auf der Wunde. Da die Biochirurgie aufwändig und teuer ist, kommt sie meist dann zum Einsatz, wenn andere Debridementverfahren nicht möglich sind.1

Je nach Beschaffenheit der Nekrose ist es sinnvoll, abgestorbenes Gewebe durch ein Debridement zu entfernen, damit es zu keinen Schädigungen im umliegenden Gewebe kommt.

Liegt ein bakterieller Infekt vor, sollte dieser durch die Gabe eines Antibiotikums bekämpft werden.

Nekrose behandeln: Gewebedurchblutung fördern

Bei der Behandlung der Nekrose ist die gute Durchblutungssituation des Gewebes von größter Bedeutung. Nur so kann die Gewebeneubildung angeregt werden. Beim diabetischen Fußsyndrom ist u.a. für ein adäquates Schuhwerk (z.B. Diabetes-adaptierter Schuh mit Einlage und gutsitzende, nicht einschnürende Strümpfe) zu sorgen. Bei Patientinnen und Patienten mit einer Dekubitalnekrose ist eine völlige Druckentlastung des erkrankten Gewebes notwendig. Häufig verläuft die Abheilung zögernd und langwierig.

Auch sollte auf eine konstante, warme Körpertemperatur geachtet werden. Bei Kälte kontrahieren sich die Hautgefäße und drosseln so die Kapillardurchblutung.

Wie erkennt der Patient selbst eine Nekrose?

Minderdurchblutetes Gewebe schmerzt üblicherweise zunächst stark. Ohne Therapie kann es schließlich gefühllos werden, allmählich eine dunkle, bläuliche Farbe annehmen und absterben. Das umliegende Gewebe kann rötlich gefärbt sein. Trocknet das abgestorbene Gewebe lederartig ein, spricht man von einer trockenen Gangrän.2

Welche Wundversorgungsprodukte eignen sich zur Nekrosenbehandlung?

Hydrogele

Hydrogele eignen sich zum Aufweichen von aufsitzenden Nekrosebelägen bei Wunden mit geringer Sekretbildung. Die Gele weichen Nekrosen oder Fibrinbeläge auf und unterstützen das autolytische Debridement durch Abgabe von Feuchtigkeit an die Wunde. Überschüssiges Wundexsudat wird unter Quellung aufgenommen. Üblicherweise werden die Gele 2-5 mm dick auf die Wunde aufgetragen und mit Kompressen abgedeckt. Der Verbandwechsel erfolgt alle 2 bis 3 Tage. Infizierte, blutende oder stark sezernierende Wunden sollten nicht mit Hydrogelen behandelt werden (1).
 

Alginate

Alginat-Kompressen sind ideal zur Behandlung von stark sezernierenden, infizierten oder nässenden Wunden in der Reinigungsphase, auch mit zerklüftetem Wundgrund. Blutende Wunden, beispielsweise nach dem Debridement, können ebenfalls mit Alginaten behandelt werden, sofern sie nicht auch noch chirurgisch behandelt werden müssen. Kompressen oder Folien können als Sekundärabdeckung dienen. Bei infizierten Wunden erfolgt der Verbandwechsel täglich. Ja nach anfallender Exsudatmenge kann der Verband ansonsten im Abstand von mehreren Tagen erneuert werden. Alginate eignen sich nicht zur Behandlung von trockenen und krustigen Wunden (1).
 

Nach Entfernung der Nekrose

Nach Entfernung der Nekrose richtet sich die Wundversorgung nach dem Zustand der Wunde. Eine tiefere Wunde benötigt einen Wundfüller, je nach Exsudatmenge kommen als sekundäre Wundauflagen Saugkompressen, Superabsorber oder Schaumstoffe zum Einsatz. Bei flacheren, fragilen Wunden kann auch ein Wundkontaktnetz zusätzlichen Schutz bieten.

Video: Nekrose behandeln - Versorgung nekrotischer Wunden

Video: Nekrosen behandeln, Videoblog Ep. 28

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Heilungsverlauf

Bei Nekrosen, die durch eine periphere arterielle Durchblutungsstörung entstanden sind, hängt die Heilung vor allem davon ab, ob die optimale Durchblutung wieder hergestellt werden konnte (z.B. mittels Erweiterung der Gefäße beim Gefäßchirurgen).

Bei Diabetikern ist die Stoffwechseloptimierung (regelmäßige Kontrolle der Blutzuckerwerte, Optimierung der Insulinmenge, Gewichtsreduzierung etc.) eine gute Voraussetzung zur weiteren Erhaltung der peripheren Gefäße.

Feuchte und feste Nekrose
Feuchte und trockene Nekrose

Die Heilungsdauer einer Nekrose hängt sehr stark von der individuellen Situation der betroffenen Person und deren Begleiterkrankungen ab: 

  • Oberflächliche Nekrosen bei Menschen mit intaktem Immunsystem heilen nach Beseitigung der Ursache innerhalb von wenigen Wochen ab.
  • Bei fortgeschrittenen Nekrosen muss zwingend ein Arztbesuch erfolgen.

Nekrosen an Fuß oder Zeh

Nekrosen befinden sich sehr häufig an Füßen und ganz besonders an Zehen. Der Fuß ist vom Körperzentrum weit entfernt, die Arterien hier sehr klein und dünn und schnell anfällig für Durchblutungsstörungen.

Fuß- und Zehennekrosen findet man häufig im Zusammenhang mit dem sogenannten „Raucherbein“ und dem „Diabetischen Fuß“. Die mangelnde Sauerstoffversorgung ist der Hauptgrund für das Zustandekommen der beiden Erkrankungen. Die Zehen sind als erstes betroffen. Bei einer fortschreitenden Erkrankung kann sich die Nekrose bis hin zum Unterschenkel ausbreiten.

Erfrierungen und Unterkühlungen sind weitere Ursachen von nekrotischen Zehen. Auch hier gilt: Nur eine ausreichende Wiederherstellung der Durchblutung kann eine erfolgreiche Therapie ausmachen. Bei zu stark fortgeschrittenen Nekrosen ist meist eine Amputation erforderlich.
 

Dekubitusnekrose

Dekubitalnekrosen können durch konsequente Entlastung und ausreichende Schonung häufig wieder vollständig abheilen, dadurch dass sich das darunterliegendene Gewebe erneuert. Dieser Heilungsprozess kann mehrere Wochen bis Monate dauern.

Welche Risikofaktoren fördern eine nekrotische Wunde?

Nekrosen treten gehäuft bei Menschen mit einem langjährigen Diabetes mellitus auf. Diabetesfolgeerkrankungen, wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder das diabetische Fußsyndrom begünstigen das Auftreten von Nekrosen.

Patientinnen und Patienten mit Dekubitusneigung oder bestehendem Dekubitalgeschwür können ebenfalls vermehrt nekrotische Wunden entwickeln. Je nachdem, wo Druck auf die Haut einwirkt, kann sich ein Dekubitus an jeder Körperstelle entwickeln. Betroffen sind vor allem Menschen mit:

  • Bewegungsbehinderungen, Chirurgische Eingriffe (Knochenbrüche usw..)
  • Lähmungen, Multiple Sklerose
  • Bewusstlosigkeit (Koma/Narkose), Übergewicht (Adipositas)
  • Kachexie (völliger Kräfteverfall)
  • Katatonie (Bewegungsstarre), Exsikkose
  • Kontrakturen, Anämie
  • Inkontinenz, Medikation
  • Herzinsuffizienz, starke Sedation
  • Im Bereich Dekubitus wird die Kategorie 3 (EPUAP) unter anderem auch als nekrotisches Gewebe klassifiziert. Hier hat sich bereits das Hautgewebe tiefschwarz verfärbt. 

Nekrose: Vorbeugung und Prophylaxe

Gesunde Lebensweise

  • Vermeidung von Übergewicht, Alkohol, Nikotin, 
  • gesunde Ernährung (Fett- und Kohlehydratreduzierung)
  • körperliche Bewegung
     

Diabetisches Fußsyndrom

  • adäquates Schuhwerk
  • regelmäßige Inspektion der Füße (siehe Broschüre „Diabetisches Fußsyndrom“)
     

Strahlentherapien

  • Nach Strahlentherapien können entzündungshemmende Medikamente eine Entstehung von Nekrosen verhindern. 

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FAQ: Häufige Fragen

Wie erkenne ich eine Nekrose?

Eine Nekrose ist anhand der Farbe (trocken: bräunlich, gräulich bis schwarz, feucht: gelblich) und der festen Anhaftung auf der Wunde zu erkennen. Trockene Nekrosen fühlen sich ledrig, fest und wie eine Platte an. Feuchte Nekrosen lassen sich eindrücken, fühlen sich schwammig an und können unangenehm riechen.

Wie werden Nekrosen behandelt?

Eine trockene Nekrose wird trocken abgedeckt, am besten mit einer sterilen Kompresse, und beobachtet. Eine feuchte Nekrose muss einem Chirurgen vorgestellt werden. Dieser entscheidet über die Durchführung eines chirurgischen Debridements oder Anwendung von Hydrogelen, Alginaten oder anderen Wundauflagen.

Gibt es bei Nekrosen eine Alternative zum chirurgischen Debridement?

Bei einer trockenen Nekrose ist nichts weiter zu tun. Die Wunde wird mit einer trockenen Mullkompresse abgedeckt und fixiert. Die Wunde sollte dahingehend beobachtet werden, dass darauf keine feuchte Nekrose entsteht.

Bei einer feuchten Nekrose kann die Wunde mit einem antimikrobiellen Schaumstoff abgedeckt werden. Dieser nimmt austretendes Exsudat auf und kann Mikroorganismen abtöten. Dieses Maßnahme ist jedoch nur als kurzfristig und vorübergehend zu betrachten. Die Wunde sollte unter ständiger ärztlicher Beobachtung stehen, da sich aus dieser Art von Nekrosen eitrige Entzündungen und sogar eine Sepsis entwickeln können.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei Nekrosen nach dem Debridement?

Je nach Art des Debridement gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten:

  1. Nach dem chirurgischen Debridement blutet die Wunde häufiger. Dann ist eine Tamponade mit Alginat sinnvoll. Die Abdeckung erfolgt mit einer Saugkompresse oder einem transparenten Folienverband.
  2. Nach dem autolytischen Debridement mit Hydrogel wird die Wunde alle 3 Tage neu verbunden. Die Abdeckung kann zum Beispiel mittels Wundgaze erfolgen.
  3. Nach dem mechanischen Debridement wird die Wunde phasengerecht abgedeckt.

Literatur

  1. Essen WaU. WUNDFIBEL - Empfehlungen für die Wundtherapie am Universitätsklinikum Essen. 2015.
  2. Manus I. Nekrose. Apotheken Umschau. 2013.
Die Autorin Anette Skowronsky
Portrait Anette Skowronsky mit rotem Blazer

Anette Skowronsky ist Apothekerin, Fachbuchautorin und Qualitätsauditorin für Medizinprodukte. Als Geschäftsführerin der MedConCap GmbH ist sie verantwortlich für die Produktentwicklung von Verbandstoffen. Bei Dr. Ausbüttel ist sie seit 2009 im Rahmen der Fortbildungen der modernen Wundversorgung als Moderatorin tätig.