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Diabetisches Fußsyndrom

Das Diabetische Fußsyndrom „…umfasst alle krankhaften Veränderungen am Fuß eines Menschen mit Diabetes mellitus und diabetischer Polyneuropathie. Hinzu kommen Durchblutungsstörungen.“

Inhaltsverzeichnis

Wir Menschen benötigen das Medium der Fortbewegung unter anderem für unsere Unabhängigkeit und Zufriedenheit. Deshalb sollten gesunde Füße, die mit all ihren dynamischen und statischen Funktionen ausgestattet sind, das Ziel eines jeden sein.

Allein in Deutschland sind ca. acht Millionen Menschen von der Diagnose Diabetes mellitus betroffen. Die Betroffenen leiden unter zu hohen Blutzuckerwerten. Diese Stoffwechselerkrankung kann schwere Spätkomplikationen im Laufe des Lebens mit sich bringen. Die meist dauerhaften, über Jahrzehnte erhöhten Werte, schädigen kleinste Blutgefäße, z. B. an den Augen (Retino- und Makulopathie), Nieren (Nephropathie), Nerven (periphere- und vegetative diabetische Neuropathie), aber auch die großen Arterien, wie sie im Herzen, Gehirn und in den Beinen vorkommen. Die Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus kann also bei schlechter Blutzuckereinstellung schwere Spätkomplikationen im Laufe des Lebens mit sich bringen.  

Die noch nicht sichtbaren Schädigungen, gerade im Bereich des Fußes, bleiben dem Betroffenen über einen langen Zeitraum unbemerkt. In der neuen Phänomenologie wird dies als „Leibesinselschwund“ bezeichnet und bedeutet, dass der Betroffene eine Diskrepanz zwischen den erspürbaren und ertastbaren Körperteilen hat. Der Fuß wird nicht als Körperteil im Gehirn abgebildet. Die Füße werden gesehen, aber als zum Körper gehörende Leibesinsel sind sie verschwunden.1

Diabetisches Fußsyndrom

Einleitung

Die häufigste Ursache für eine Zehen-, Fuß- oder sogar eine Unterschenkel- bzw. Oberschenkelamputation ist das Diabetische Fußsyndrom.

Inzwischen ist jeder vierte Diabetiker mit der Diagnose des Diabetischen Fußsyndroms (DFS) in Kontakt gekommen. Es beginnt oft mit einer kleinen, oberflächlichen schlecht-heilenden Wunde, die dann durch verschiedene ungünstige Faktoren bis hin zu einer tief ulzeriendenen Wunde mit Infektion reichen kann. Vermeidbar wären ca. 60% der Amputationen durch Einhaltung von multidisziplinären Therapiekonzepten.

Ursächlich verantwortlich für die Entstehung eines Diabetischen Fußsyndroms (DFS) sind folgende Faktoren:

  • Diabetes mellitus (Dauer, Verlauf)
  • Sensible Neuropathie
  • Senso-motorische Neuropathie
  • Autonome Neuropathie
  • Gefäßschäden mit Durchblutungsstörungen
  • Inadäquates Schuhwerk
  • Barfußlaufen
  • Hornhautschwielen
  • Falsche Fußpflege
  • Rauchen
  • Adipositas
  • Vorangegangene Amputationen
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Diabetisches Fußsyndrom

Krankheitsbild Neuropathie

Die diabetische Neuropathie umfasst sehr unterschiedliche Krankheitsbilder, bei denen bestimmte Körperfunktionen, die durch Nerven gesteuert werden, nicht mehr funktionieren.

Das Gehirn leitet durch die Nerven Steuerungssignale bis in alle Teile des Körpers weiter. Durch langjährige hohe Blutzuckerwerte werden die Nerven geschädigt. Bei der Diabetes Erkrankung können unterschiedliche Bereiche des Nervensystems betroffen sein, deshalb werden die Neuropathien in zwei Kategorien aufgeteilt:

  1. Periphere diabetische Neuropathie (betroffen sind Nerven, die für Bewegung der Muskeln und Berührungsempfinden der Haut zuständig sind)
  2. Vegetative diabetische Neuropathie (betroffen sind Nerven, welche die Organe im Körper steuern)

Die betroffenen Bereiche haben unterschiedlichste Auswirkungen auf den Patienten. Zum einen können Taubheitsgefühle und auch Schmerzen in den Füßen auftreten, auf der anderen Seite können das Herz, die Verdauung und auch die Blasenfunktion beeinträchtigt sein. In frühen Krankheitsstadien bleibt die Erkrankung jedoch häufig unbemerkt.

Diabetisches Fußsyndrom

Sensible Neuropathie

Diese Erkrankung beginnt an den Zehenspitzen. Hier befinden sich die längsten Nerven. Durch langanhaltend hohe Blutzuckerwerte werden die Nervenfasern im ganzen Körper eines Diabetikers geschädigt. Dies ist besonders auffällig an den Füßen, Zehen und Händen. Besonderes Merkmal für diese Form der Neuropathie ist, dass der Gefühlsverlust „sockenförmig“, beidseits an den Füßen auftritt. Die Empfindungsminderung(-verlust) läuft langsam bis hin zum Rumpf (proximal) gelegen, bedeutet, dass Hände und Arme ebenfalls betroffen sein können. Die Erkrankten haben ein vermindertes oder gar fehlendes Schmerz- und Temperaturempfinden. Während ein gesunder Mensch einen Schmerz bei ca. 45° Celsius heißem Wasser auf der Haut verspürt, liegt es beim Patienten mit einem polyneuropathischen Fuß bei über 100°Celsius. Verbrennungen bis zum dritten Grad sind daher keine Seltenheit. Aus diesem Grunde wird vor der Anwendung von Wärmeflaschen und -decken, Fußbädern ohne Kontrolle durch ein Thermometer, Strandspaziergänge an heißen Tagen (aufgeheizter Asphalt) ohne Schuhe, gewarnt. Selbst kleine Steinchen, Büroklammern, Reißzwecken und auch Angelhaken werden vom Patienten in einem Schuh nicht wahrgenommen. Dieses Nichtwahrnehmen führt unweigerlich von kleinen bis zu tiefen Ulzerationen, die erst dann auffallen, wenn der Strumpf oder die Innensohle im Schuh einen Flecken aufweist. Viel Zeit ist bis zu dieser Wahrnehmung verstrichen, notwendige therapeutische Maßnahmen werden dadurch erheblich verzögert. Die Gefahr, dass sich die Wunde infiziert, ist sehr groß.

Eine sensible Neuropathie bedeutet für die Betroffenen auch, dass sie Missempfindungen in ihren Füßen spüren. Charakteristische Merkmale wie Taubheitsgefühl, Ameisenlaufen, lancierende Schmerzen, Kribbeln und Unruhe in den Füßen, besonders bei Ruhe und in der Nacht. Eine nächtliche Bettruhe scheint schier unmöglich zu sein. Betroffene müssen in der Nacht aufstehen und umhergehen, damit sich oben aufgeführte Missempfindungen vorübergehend wieder legen. Ganz im Gegensatz zur arteriellen Verschlusskrankheit liegt hier ein differenzial-diagnostisches Kriterium vor. Denn bei einer arteriellen Verschlusskrankheit vermeidet der Betroffene das Gehen, da sonst eine Schmerzverstärkung auftritt.

Merkmale eines sensiblen neuropathischen Fußes

  • Füße trocken und rosig
  • Warme Füße
  • Hornhautschwielen, vermehrte Hornhautbildung
  • Fußpulse in allen Etagen gut tastbar
  • Vibrationsempfinden kann mit Hilfe der Stimmgabel nach Rydel Seiffer deutlich gestört bis aufgehoben sein
  • Spitz-/Stumpf- und Warm-/Kaltempfinden können eingeschränkt oder gar nicht mehr vorhanden sein

Sind mehrere Missempfindungen vorhanden, spricht man auch von einer diabetischen Polyneuropathie (PNP).

Diabetisches Fußsyndrom

Senso-motorische Neuropathie

Durch eine gestörte Leitung der Reize an den Nerven kommt es zur Muskelatrophie, besonders an den kleinen Fußmuskeln, das bedeutet, dass sich die typischen Krallen- und Hammerzehen ausbilden. 

 

1. und 2. Foto: Typische Hammer- und Krallenzehen bds. mit ausgeprägten Nageldeformationen und -mykosen, sowie Druckstelle (D1 Kuppe links) durch inadäquaten Schuh. 

Durch diese Verformung entstehen Störungen im Abrollvorgang des gesamten Fußes mit den daraus resultierenden krankhaften Druckbelastungen auf Zehenkuppen, Mittelfußköpfchen und der Ferse. Auch Sehnen und Bänder der Gelenke verändern sich, es kommt zu einer vermehrten Wassereinlagerung, die Elastizität geht verloren und die Fußmobilität wird nach und nach eingeschränkter. Durch die muskuläre Dysfunktion entsteht eine veränderte Gangart. Vielfältige Veränderungen am Fuß haben eine veränderte Druckbelastung zur Folge. Der Abrolldruck auf den Fuß ist deutlich erhöht, eine Blase bildet sich aus, das Gewebe fängt durch die starke Belastung an einzubluten. Jede weitere Druckbelastung auf den Fuß bedeutet die Zerstörung und im schlimmsten Fall den Untergang von Gewebe.

Sensorische Neuropathie: Schema kleine Fußmuskeln

Allerhöchste Vorsicht ist bei der kleinsten Hyperkeratosenbildung gegeben. Für den Betroffenen und auch Angehörigen sind diese Einblutungen durch die darüberliegende Hyperkeratose oftmals nicht einsehbar.

 

1. Foto: Hyperkeratose, entstanden durch inadäquates Schuhwerk. Schuh drückt auf Gewebe, Hyperkeratose entsteht, Gewebe hält dem Druck nicht Stand und blutet ein, Wunde nicht sichtbar.

2. Foto: Hyperkeratose wird ärztlich abgetragen, darunter deutlich größere Wunde als die Hyperkeratose selbst, Gefahr der Infektion und im weiteren Verlauf, falls keine Druckentlastung gewährleistet ist: Gefahr von Untergang von Gewebe.

Bedingt durch die starke Veränderung der Zehen und des gesamten Fußes wird jedem klar, dass konfektionierte Schuhe nicht mehr das passende Schuhwerk für motorisch gestörte Füße sein können. Inadäquates Schuhwerk ist die häufigste Ursache für die Entstehung von diabetischen Fußulzerationen.

Diabetisches Fußsyndrom

Autonome Neuropathie

Die autonome Neuropathie ist ein Früherkennungsmerkmal der vielschichtigen vegetativen diabetischen Neuropathie.

Die Schäden einer autonomen Neuropathie kann nahezu alle Organe (Herz, Augen (Siccasyndrom), Gastro- und Urogenitaltrakt, etc.) betreffen. Auch die, bei gesunden Menschen normale und wichtige Funktion der Schweißsekretion, vermindert oder verliert sich bei Diabetikern im Laufe der Jahre komplett. Die fehlende Bildung von Schweiß führt bei den Betroffenen zu erheblichen Rhagaden- und Schrundenbildungen. Durch die bestehende Trockenheit der Haut und der krankhaften Druckbelastung kommt es zu kleinen, manchmal nicht einsehbaren Rissbildungen, z. B. im Bereich der Ferse. Diese Haarrisse sind hervorragende Eintrittspforten für Mikroorganismen. Durch eintretende Keime entstehen, für den Therapeuten oft unerklärliche Erysipele (bakterielle Infektion und Entzündungen der oberen Hautschichten) an den Unterschenkeln.

Zusammenfassend kann man sagen, dass in den allermeisten Fällen inadäquates Schuhwerk verantwortlich ist für die Entstehung einer diabetischen Fußulzeration. An nächster Stelle stehen falsche Fuß- und Nagelpflege, Verletzungen durch spitze Gegenstände und nicht bemerkte Verbrühungen und Verbrennungen bedingt durch die sensible Neuropathie.

Neuropathie

Diagnostik

Eine basale, gezielte Diagnostik ist die beste Prävention.

Folgende Punkte sollte die Diagnostik beinhalten:

Ausführliche Anamnese

  • Diabetesdauer
  • Beschwerden der Betroffenen
  • zusätzliche diabetes-assoziierte Symptome wie Taubheitsgefühle, Kribbeln, Missempfindungen, Pelzigkeit der Füße
  • auftretende, lancierende Schmerzen bei Ruhe

Fußinspektion

  • Fehlen von Schweißbildung
  • Schwielenbildung
  • Hühneraugen
  • Rhagaden
  • Fissuren
  • Hautrötungen
  • Mykotischer Befall
  • Deformationen
  • Hauttemperatur,
  • Fußpulse

Gangbild

  • Hinken
  • Fehlbelastungen
  • Abrollvorgang
  • Zehenstand
  • Beweglichkeit

Polyneuropathie-Screening

  • Rydell-Seiffersche Stimmgabel (Überprüfung der Vibrationsempfindung)
  • Semmes-Weinstein-Filament (Monofilament=Überprüfung der Berührungssensibilität)
  • Warm-/Kaltempfinden (TipTherm)
  • Spitz-Stumpfempfinden

Diabetisches Fußsyndrom

Krankheitsbild Diabetische Angiopathie

Gefäßschäden mit Durchblutungsstörung: Eine Gefäßschädigung (diabetische Angiopathie) ist vielfach ein erheblicher Faktor für schlecht heilende Wunden.

Nicht nur unter den oben beschriebenen Neuropathien kann eine Wunde entstehen, vielfach ist auch die Gefäßschädigung (diabetische Angiopathie) ein erheblicher Faktor für schlecht heilende Wunden. Die Häufigkeit des Zusammenspiels von Polyneuropathie und Angiopathie tritt in ca. 35% der erkrankten diabetischen Fußkomplikationen auf. Durch die periphere diabetische Neuropathie werden die typischen Schmerzen bei einer fortgeschrittenen Durchblutungsstörung, wie der Ruheschmerz oder die Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens), nicht wahrgenommen.

Die Vermutung, dass der Betreffende bereits eine Angiopathie erworben hat, wird leider häufig nicht früh genug erkannt. Diabetische angiopathische Wunden werden zu spät bemerkt oder nicht ausreichend behandelt. Durch den fehlenden Schmerz an den Füßen wird keine Schonung der Wunde, bzw. des Fußes durch den Betroffenen herbeigeführt. Diese daraus resultierende fehlende Schonung führt zu einer weiteren Ausbreitung von Bakterien in die Tiefe der Wunde, dieses wiederum führt zu Infektionen mit Beteiligung von Weichteilen, Gelenken und Knochen und zum Absterben von Gewebe (Gangrän). Im schlimmsten Fall kommt es dann zur Zehen-, Unterschenkel- bzw. Oberschenkelamputation.

Diabetisches Fußsyndrom

Merkmale eines angiopathischen Fußes

  • Meist kalter, blasser, bläulich-livide verfärbter Fuß
  • Trockene und glänzende Haut
  • Verlust der Behaarung im Bereich des Unterschenkels und der Zehen
  • Verlangsamtes Wachstum der Zehennägel
  • Schlecht tastende bis gänzlich fehlende Fußpulse

Diabetisches Fußsyndrom

Diagnostik, Klassifikation der pAVK

Diagnostik

  • ABI-Messung (Dopplerdruckmessung)
  • Farbkodierte Duplexsonografie
  • Kernspinangiografie (MRA) der Becken- und Beingefäße

Diese Stadieneinteilung der Durchblutungsstörung für untere Extremitäten richtet sich ausschließlich nach dem klinischen Beschwerdebild. Gefäßdiagnostische Apparate sind für diese Stadieneinteilung nach dem französischen Chirurg Rene Fontaine nicht erforderlich.

Klassifikation pAVK nach Fontaine/RutherfordVeränderungen
Stadium I

Keine Symptome, aber pAVK bereits diagnostizierbar

Stadium IIa

max. Gehstrecke > 200m

Stadium IIb

max. Gehstrecke < 200m

Stadium IIIRuheschmerz
Stadium IV

Dauerschmerz

Ulcus, Nekrose, Gangrän

 

Zusammenfassung

Läsionen, entstanden durch periphere diabetische Neuropathien, entwickeln sich langsamer, wenn die Ursache die Druckbelastung durch z. B. inadäquates Schuhwerk ist. Meist findet man die Läsionen unter den Mittelfußknochen oder an den Zehenkuppen.

Läsionen, die durch eine verminderte oder auch gänzlich fehlende Durchblutung entstehen, heilen sehr schlecht. Die Wunden dehnen sich rasch aus, da auch die Schmerzempfindung aufgrund der Polyneuropathie nicht mehr vorhanden ist und es keinen rechtzeitigen Warnhinweis für den Betreffenden gibt.

Maßnahmen zur Wiederherstellung der Durchblutungssituation

Liegt beim Betroffenen eine nachweisliche periphere arterielle Verschlusskrankheit vor und besteht eine Amputationsgefahr, dann steht eine Revaskularisierung (Wiederherstellung der Durchblutung) der Arterien im Vordergrund. Erst wenn eine ausreichende Durchblutung in den Arterien stattfindet, kann eine Wundheilung erwartet werden.

Laut einer Pressemitteilung vom 16. April 2020 beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) folgendes:

"Patientinnen und Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom können sich vor einer Amputation an den unteren Extremitäten zukünftig eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einholen. Hierbei überprüft ein qualifizierter Zweitmeiner die medizinische Notwendigkeit des geplanten Eingriffs und berät zu konservativen und weniger invasiven Behandlungsmöglichkeiten."

Im hier verlinkten PDF ist die Entscheidungshilfe für Patientinnen und Patienten enthalten. 

Diabetisches Fußsyndrom

Krankheitsbild Charcot-Arthropathie

Charcot-Arthropathie (Diabetische-Neuropathische-Osteo-Arthro-Pathie, DNOAP)

Bei Patienten mit nachweisbaren Nervenschädigungen (periphere und vegetative diabetische Neuropathien) kann es zu einer Erweichung der Fußknochen, bzw. des Fußgewölbes kommen. Durch den langjährigen Diabetes mellitus ist auch die Charcot-Arthropathie eine Spätfolge eines schlecht eingestellten Stoffwechsels.

Aber nicht nur Patienten mit Diabetes können dies Erkrankung bekommen, auch andere Nervenerkrankungen können dieses Krankheitsbild hervorrufen. Letztendlich ist sie eine Gelenkerkrankung als Folge von neurologischen Erkrankungen. Die Empfindungsstörung und die daraus nicht mehr wahrnehmbare Schmerzwahrnehmung beeinflussen dieses Krankheitsbild maßgeblich. Werden die Gelenke in den Füßen überbelastet, kommt es zur Zerrüttung des Fußskelettes mit kleinsten Brüchen der Knochenstruktur. Die verstärkte Durchblutung (Hyperfusion) gibt ihr Übriges dazu, der Knochen erweicht, der Stoffwechsel in den Knochen ist gestört, Substanzverlust der Knochenmasse lässt die Knochen brüchig werden.

Das Fußgewölbe ist übermüdet, der Fuß bricht spontan zusammen, der Patient verspürt durch die Polyneuropathie keinen Schmerz und kann sich an ein Trauma gar nicht erinnern. Durch den vollständigen Verlust des Gespürs und Gefühls an den Füßen läuft der Betroffene weiterhin auf seinem zerbrochenen Fußgewölbe umher. Fehlstellungen des Fußes entstehen, besonders unter der Fußsohle (Wiege- Schaukelfuß, siehe Foto unten). Druckstellen mit ausgeprägten Hyperkeratosen sowie Ulzerationen entstehen dann häufig an der Fußsohle. Eine Fuß- und im schlimmsten Fall Beinamputationen können dann die Folge sein.

Aufgrund der Schwere des Krankheitsbildes ist eine rechtzeitige Erkennung in den geschulten Praxen besonders wichtig. Sehr schnell muss einer gezielten Diagnostik eine adäquate Therapie eingeleitet werden.

Es gibt rechtzeitige Anzeichen für einen bevorstehenden Charcot-Fuß. Wenn der Patient über die Jahre einen Plattfuß entwickelt, ist allerhöchste Vorsicht geboten.

Diabetisches Fußsyndrom

Symptome eines Patienten mit Charcot-Arthropathie

Nach einem langen Spaziergang, einem Trauma, an das man sich nur vage erinnern kann oder sogar durch das Fallenlassen eines Gegenstandes auf den Fuß kann das Fußgewölbe in sich zusammenbrechen. Symptome sind:

  • Fuß überwärmt (fühlt sich wärmer an als der andere)
  • Leichte Rötung
  • Schwellung des Fußes
  • Bedingt schmerzhaft

Diagnostik

Nur eine sofortige vollständige Entlastung des erkrankten Fußes und eine gezielte weiterführende Diagnostik sind die wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung.

  • Röntgenaufnahme
  • MRT/CT
  • Labor

Diabetisches Fußsyndrom

Maßnahmen zur Wiederherstellung

Das Ziel eines Betroffenen mit Charcot-Arthropathie ist, einen stabilen, belastbaren Fuß durch entsprechendes orthopädisches Schuhwerk zu bekommen.

Die erste Maßnahme zur Wiederherstellung ist die absolute Ruhigstellung des Fußes, auch, um einem weiteren Zerbrechen bzw. Zusammenfallen der Knochen vorzubeugen. Die Ruhigstellung der Knochen soll bewirken, dass sie sich wieder selbst reparieren. Jetzt ist die Geduld des Betroffenen gefragt, denn die Ruhigstellung mit einem Total Contact Cast (TCC) oder einer Zwei-Schalen-Orthese und einer gleichzeitigen Benutzung eines Rollstuhls kann sich über mehrere Monate hinziehen. Je nach Schweregrad der Zerstörung des Fußgewölbes kann eine Operation durch einen Chirurgen erforderlich sein. Um Komplikationen nach einer solchen Operation zu vermeiden, ist die Durchblutungssituation mitentscheidend. Nach Beendigung der Ruhigstellung wird der Fuß des Patienten mit einem über den Knöchel gefertigten Maßschuh und diabetes-adaptierten Einlagen versorgt. Über die Aktivitäten des Betroffenen im zukünftigen Alltag muss ebenfalls sorgfältig nachgedacht werden. Die Möglichkeit, dass den anderen Fuß dasselbe Schicksal ereilt, ist keine Seltenheit.

Weitere Maßnahmen zur Fertigstellung einer Zweischalen-Orthese, wie das Modellieren einer Sohle, werden durch einen orthopädischen Schuhmachermeister gearbeitet.

In jedem Fall ist es wichtig, dass die Betroffenen ein Leben lang mit ihren Füßen unter engmaschiger Kontrolle des Arztes bleiben (siehe untenstehende Tabelle zu den Kontrolluntersuchungsintervallen).

Diabetisches Fußsyndrom

Klassifikation

Ein diabetischer Fuß mit einer Ulzeration wird nach dem Ausmaß der Gewebezerstörung und dem Vorliegen einer Infektion und/oder Ischämie nach der kombinierten Wagner/Armstrong Tabelle klassifiziert.

Klassifikation nach Wagner: Wagner Grade:

  • Wagner 0: Risikofuß, keine Verletzung
  • Wagner 1: oberflächliche Läsion
  • Wagner 2: tiefere Läsion bis zu Sehnen und Kapseln
  • Wagner 3: Läsion mit Beteiligung des Knochens und/oder Gelenks
  • Wagner 4: der gesamte Vor-, bzw. Rückfuß ist betroffen
  • Wagner 5: der gesamte Fuß ist betroffen

Klassifikation nach Armstrong: Armstrong-Stadien des diabetischen Fußsyndroms:

  • Stadium A: ohne Infektion
  • Stadium B: mit Infektion
  • Stadium C: mit Ischämie
  • Stadium D: mit Infektion und Ischämie.

Kombinierte Klassifikation nach Wagner/Armstrong

Die Wagner/Armstrong Klassifikation teilt sich auf in Wagner Grade und Armstrong Stadien. Die Wagner Grade von 0 bis 5 zeigen die Tiefe einer Wunde am Fuß an, die infolge durch das diabetische Fußsyndrom entstanden, ist. Bei den Armstrong Stadien (A–D) handelt es sich um die zusätzlichen Aspekte einer Infektion oder/und einer Minderdurchblutung am Fuß. Im deutschsprachigen Raum hat sich diese Tabelle etabliert.

Ischämischer diabetischer Fuß

Zehen und Fersen werden bei einem ischämischen diabetischen Fuß schlecht mit sauerstoffreichem Blut versorgt. Verletzungen heilen besonders schlecht, sodass es schnell zu einem offenen Geschwür (Ulkus) kommt und das umliegende Gewebe sich entzündet oder abstirbt.

Wagner-Grade012345
Armstrong-Stadien
A
Prä- und postoperativer FußOberfl. WundeWunde bis zur Ebene von Sehne u. KapselWunde bis zur Ebene von Knochen u. GelenkenNekrose von FußteilenNekrose des gesamten Fußes
BMit InfektionMit InfektionMit InfektionMit InfektionMit InfektionMit Infektion
CMit IschämieMit IschämieMit IschämieMit IschämieMit IschämieMit Ischämie
D

Mit Infektion und Ischämie

Mit Infektion und Ischämie

Mit Infektion und Ischämie

Mit Infektion und Ischämie

Mit Infektion und Ischämie

Mit Infektion und Ischämie

Wagner-Armstrong-Klassifizierung

Fallbeispiele

Am nachfolgenden Bildmaterial wird der Unterschied zwischen der Klassifikation 1A und 1B deutlich: links Wagner/Armstrong Grad 1A, rechts Wagner/Armstrong Grad 1B.

Diabetisches Fußsyndrom

Behandlung und Therapie

Mehr als 60% der Amputationen wären durch Einhaltung von multidisziplinären Therapiekonzepten vermeidbar.

Die wichtigste und wesentlichste Behandlung diabetischer Fußulzerationen ist die Stoffwechseloptimierung. Danach folgen die Infektionskontrolle, das Debridement abgestorbener Gewebeanteile, die moderne Wundbehandlung, die absolute Druckentlastung des Fußes, die Therapie von Gefäßerkrankungen, die fußchirurgische Zehenkorrektur (Tenotomie) und nicht zu vergessen, die Patientenedukation.

Mögliche Komplikationen

Gerade bei Fußwunden können durch das meist tägliche Duschen, Fußbäder oder das Aufsuchen eines Schwimmbades unerwünschte Mikroorganismen (z.B. Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus) in das verletzte Gewebe eindringen, die eine Infektion auslösen können. Das Ausmaß einer Infektion beim diabetischen Fußsyndrom wird in leicht, moderat und schwer sowie lebensbedrohlich eingestuft. Je nach Infektionslage ist ein stationärer Aufenthalt von Nöten, um eventuell chirurgische Maßnahmen vornehmen zu können, aber auch, um dem Betroffenen die Möglichkeit zu geben, den Fuß mit seinem Ulkus komplett zu entlasten (absolute Bettruhe).

Wundheilung

Bei einer Wundheilung finden viele Prozesse in der Bildung von Kapillaren und Bindegewebe statt.

Grundsätzlich kann man sagen, dass diabetische Wunden langsamer in Ihrer Wundheilung sind. Viele Faktoren beeinflussen die verzögerte Wundheilung, wie z. B.:

  • zu hohe Blutzuckerwerte
  • eingeschränkte Immunabwehr
  • Erhöhte Infektanfälligkeit
  • Durchblutungsstörungen

Wunddebridement:

Diabetische Fußwunden sind in der Regel stark mit Fibrin oder/und einem Biofilm (Belag aus zahlreichen Mikroorganismen), Wundschorf und im schlechtesten Fall auch mit Nekrosen belegt.

Die Erweiterung und Ausbreitung der wichtigen Epithelzellen werden dadurch stark gehindert. Deshalb spielt das Debridement in der Wundheilung eines diabetischen Fußes eine so entscheidende Rolle. Diese o.g. „Fremdkörper“ lassen sich in der Regel nur durch die Behandlung mit einer Kürette oder einem scharfen Löffel aus der Wunde entfernen. Gesundes Gewebe soll möglichst verschont bleiben. Leider ist es oft so, dass gesundes Gewebe mit beschädigt wird. Um dennoch Nekrosen und Fibrinbelag schonend beseitigen zu können, kann der Behandelnde punktuell ein Hydrogel einsetzen.

Auf eine Narkose oder lokale Betäubung am Fuß kann weitestgehend, wegen der meistens bereits erworbenen Polyneuropathie, verzichtet werden.

Ein mechanisches Debridement mit Bio-Maden (biochirurgisches Debridement) wird seit einigen Jahren nur noch im stationären Aufenthalt eingesetzt.

Infektionstherapie:

Nur eine infektionsfreie Wunde kann abheilen. Deshalb ist der Abstrich einer Wunde essenziell, damit eine gezielte Antibiotika-Therapie zeitnah angesetzt werden kann.

Antibakterielle Wundauflagen mit Polihexanid oder Silber haben sich bewährt. Gleichzeitig ist das idealfeuchte Milieu gewährleistet.

Förderung der Granulation

Die wichtige Granulations- und Epithelisierungsphase einer Wunde sollte durch gezielte Produkte gefördert werden. Blutet oder exsudiert eine Wunde stark, kann die Anwendung von Alginaten (z. B. DracoAlgin) und Hydrofasern (z. B. DracoHydrofaser) sehr hilfreich sein. Als Sekundärverband bietet sich ein PU-Schaum (z. B. DracoFoam/DracoFoam Infekt) an. Dieser saugt durch sein starkes Absorptionsvermögen toxische Bestandteile aus der Wunde zusammen mit dem Exsudat auf. Der Foam bleibt dabei formstabil, passt sich der Wunde an und erhält gleichzeitig das für die Wunde so wichtige ideal-feuchte Milieu.

Druckentlastung:

Beim Betroffenen mit einem aktuell bestehenden Fußulkus ist die sofortige Druckentlastung das A und O für den weiteren Therapieerfolg.

Zur Druckentlastung eines diabetischen Fußes mit Ulkus gibt es verschiedene Möglichkeiten:

  • Entlastungsschuhe
  • Verbandschuhe
  • Rollstuhl
  • Gehstützen
  • Total Contact Cast (TCC)
  • Orthese mit Vakuumkissen, Zwei-Schalen-Orhtese
  • Entfernung von Hornhautschwielen

Schmerztherapie:

Bei der Behandlung und Versorgung des diabetischen Fußsyndroms können auch immer Schmerzen eine Rolle spielen. Die Ursache der Schmerzen ist dabei individuell verschieden und immer abhängig von der Grunderkrankung, weiteren Erkrankungen, der Wunde selbst und ihrer Versorgung sowie der Gesamtverfassung des Patienten.

Es muss unterschieden werden zwischen den Schmerzen einer akuten Behandlung, z. B. der Wundreinigung, und grundsätzlich bestehenden Schmerzen. Je nach Grunderkrankungen haben Patienten mehr oder weniger starke Schmerzen. Diese können einen negativen Einfluss auf die Wundversorgung und die allgemeine Genesung haben, da sie mit einem erhöhten Stresslevel einhergehen. Die Durchblutung wird dadurch weiter verschlechtert, die Sauerstoffversorgung im Gewebe reduziert. Diese Faktoren können dann die Wundheilung weiter verzögern. Zudem führen Schmerzen zu Angst vor der Behandlung und reduzieren die Lebensqualität der Betroffenen. Detailliertere Informationen finden Sie im Artikel "Wunde und Schmerz".

Bei Diabetikern tritt häufig eine Polyneuropathie, eine Nervenschädigung, auf. Diese Patienten haben oft ein gestörtes, insbesondere vermindertes Schmerzempfinden in Bezug auf die Wunde. Durch die eingeschränkte Schmerzwahrnehmung durch diabetische Polyneuropathie werden kleinere Verletzungen oder Druckstellen oft nicht bemerkt, können sich entzünden und zu chronischen Wunden entwickeln. Spielt eine diabetische Angiopathie noch eine zusätzliche Rolle, dann kann eine schmerzarme Wundversorgung sehr wertvoll für den Patienten sein.

Elementar wichtig ist die Behandlung der Grunderkrankung, im Fall des diabetischen Fußsyndroms die korrekte Einstellung des Blutzuckerspiegels. Beim Verbandwechsel gibt es durch den Einsatz moderner Wundauflagen auch die Möglichkeit, diesen möglichst schmerzarm zu gestalten. Auch bei kleineren Verletzungen verhindern Wunddistanzgitter, dass z. B. Kompressen mit der Wunde verkleben und beim Entfernen schmerzhaft abgerissen werden müssen. Besonders bei chronischen Wunden sollten atraumatische Wundauflagen eingesetzt werden, die nicht mit der Wunde verkleben und auch mehrere Tage am Stück auf der Wunde bleiben können. Dadurch werden die Wundruhe und somit die Heilung gefördert.

Diabetisches Fußsyndrom

Heilungsverlauf

Bei richtiger Behandlung, d.h. der Therapie der Vorerkrankung, Druckentlastung und einer geeigneten Wundauflage kann die Wunde innerhalb von einigen Wochen abheilen. Dies ist abhängig von der Größe und Tiefe der Wunde.

Lässt sich die Durchblutung der Region allerdings nicht wiederherstellen, ist der Knochen angegriffen oder droht eine Sepsis, kann die Amputation von Teilen des Fußes nötig sein. Das Diabetische Fußsyndrom ist für ca. 70% der Amputationen in Deutschland verantwortlich. Durch eine engagierte Therapie und die Mitarbeit des Betroffenen sollte diese Zahl in Zukunft gesenkt werden können.

Allgemein entstehen chronische Wunden, weil eine gewisse Grunderkrankung vorliegt, die eine Abheilung der Wunde verhindert. Sehr häufig sind Durchblutungsstörungen dafür verantwortlich. Eine Wunde kann nur heilen, wenn sie ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird. Bei Durchblutungsstörungen ist dies oft nicht der Fall. Deshalb ist die Behandlung der Grunderkrankung essenziell.

Alle Wunden heilen in der gleichen Abfolge, wobei die Dauer der Phasen individuell verschieden sein kann. Am Anfang befinden sich Wunden immer in der Reinigungsphase (Exsudationsphase). In dieser Phase versucht der Körper, durch ein erhöhtes Flüssigkeitsaufkommen, Fremdkörper und Bakterien aus der Wunde zu schwemmen. Chronische Wunden hängen oft in dieser Phase fest und schaffen nicht aus eigener Kraft die Bekämpfung einer möglichen Wundinfektion. Hier kann durch die Verwendung von antiseptischen Spüllösungen und Wundauflagen unterstützt werden (s. Infizierte Wunden).

Ist die Wundreinigung abgeschlossen, bildet sich Granulationsgewebe. In dieser zweiten Phase wird das verloren gegangene Gewebe neu gebildet. Dies geschieht durch die Ausbildung eines Stützgerüstes und der Neubildung von Gefäßen. Fibroblasten wandern aus der Wundumgebung ein und bilden das neue Gewebe. Dieses Gewebe wird später als Narbe sichtbar bleiben. Das Granulationsgewebe füllt die Wunde von unten nach oben und von außen nach innen auf. Dieses kann mehrere Wochen bis Monate dauern, je nach Größe und Tiefe der Wunde. Das Gewebe bildet dann die Grundlage für die sich anschließende Epithelisierungsphase.

In dieser Phase bildet sich die abschließende Haut, die die Wunde endgültig verschließt. Die Zellen wandern von den Wundrändern ein und bedecken die Wunde von außen nach innen. Dieses Narbengewebe wird auch als solches sichtbar bleiben. Das Epithelgewebe verschließt die Wunde.

Bei der Heilung einer chronischen Wunde, bzw. einer Wunde mit einem größeren Gewebeverlust, entsteht immer eine Abheilung unter Narbenbildung. Der Körper kann das verlorene Gewebe nicht regenerieren, sondern nur ersetzen. Dieses Füll- oder Narbengewebe erreicht aber nicht mehr die Funktionalität oder Stabilität von normaler Haut. Deshalb entstehen an diesen Stellen oft neue Wunden. Eine solche Narbe braucht wenigstens 12 Monate, bis sie sich stabilisiert hat und ausgereift ist. Pflege und Schutz der Narbe sind wichtig, damit hier keine neue Wunde entsteht.

Therapie und Heilung

Prävention Diabetischer Fuß

Für die ideale Beratung Ihrer Patienten empfehlen wir unsere Patientenbroschüre zum Diabetischen Fußsyndrom.

Seit Juli 2020 empfiehlt die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) den Ärzten, mit dem Fußpass zu arbeiten. Mit dem neuen „Fuß-Pass“ die DDG Patientinnen und Patienten über dieses Recht aufklären, sicherstellen, dass diese sich bestmöglich beraten und therapieren lassen, und die Prävention stärken. Der Pass kann kostenlos unter der Mailadresse diabetesfusspass@ddg.info bestellt werden

Stoffwechseleinstellung

Die Stoffwechseleinstellung ist eines der wichtigsten Kriterien, um diabetischen Füßen und allen anderen diabetischen Begleiterkrankungen vorzubeugen. Eine regelmäßig durchgeführte Blutzuckerkontrolle vom Betroffenen und die dazugehörigen Besuche beim Hausarzt oder Diabetologen sind wichtige Kriterien, um langfristig eine optimale Stoffwechsellage beim Patienten herbeizuführen.

Kontrolluntersuchungsintervalle der Füße

BefundUntersuchung

Keine Nervenstörung (Neuropathie)

Keine Durchblutungsstörung (pAVK)
1 x jährlich
Neuropathie mit oder ohne Fußdeformität1 x alle 3 bis 6 Monate

Neuropathie mit oder ohne pAVK

1 x alle 3 bis 6 Monate (Spezialist)
früheres Ulcus oder Amputation1 x alle 1 bis 2 Monate (Spezialist)

 

Risikoreduktion

Die allerwichtigste Maßnahme, um einer erneuten Läsion vorzubeugen, ist das Tragen von diabetes-adaptierten Einlagen und Schuhen. Die rechtzeitige Erkennung von Risikofüßen ist das A und O eines jeden geschulten Arztes und Orthopädietechnikers.

Tipps und Checklisten

Fußpflege

  • Füße täglich kontrollieren (ggf. mit der Hilfe eines Teleskopspiegels, des Handys mit Selfie Funktionseinstellung, Partner)
  • Tägliche Kontrolle auf Rötung, Einblutung, Druckstelle, Verhornung, Veränderung, Verletzung und Schwellung besonders achten
  • Zehenzwischenräume und Beugefalten begutachten
  • Nägel sollten nur in eine gerade Form gefeilt werden, um das Einwachsen der Nägel zu verhindern
  • Nägel sollten nicht zu kurz sein und mit den Zehenkuppen abschließen
  • Schere oder andere spitze Gegenstände sollten niemals am Fuß benutzt werden (Verletzungsgefahr)
  • Aufsuchen einer professionellen Fußpflege, z.B. Podologen (diabetisch geschulte Fußpfleger mit Krankenkassenzulassung)
  • Eingewachsene Nägel dürfen auf keinen Fall selbst behandelt werden

  • Keine Fußbäder, kein Duschen oder Waschen des Fußes bei Blasen, Wunden, Rissen oder bei Pilzbefall zwischen den Zehen (Gefahr der Infektion)
  • Falls keine Blasen, Wunden oder Risse vorhanden sind, nur Fußbäder mit einem Badethermometer durchführen (max. 35° Celsius warm)
  • Badevorgang 3 bis 5 Minuten (Haut weicht sonst zu sehr auf und die Folge ist eine Pilzinfektionen)
  • Tabu sind Bürsten und Massagehandschuhe (Verletzungsgefahr!)

  • Vor dem Trocknen sollte die Hornhaut vorsichtig mit einem Bimsstein (z. B. Gamburger Mäuschen aus Apotheke) entfernt werden
  • Füße sollten nach dem Baden sehr sorgfältig und vorsichtig getrocknet werden (kein Rubbeln)
  • Wattestäbchen sind für Zehenzwischenräume und Beugefalten bei Krallen- und Hammerzehen besonders gut geeignet
  • Der Fön sollte niemals zum Trocknen genutzt werden

  • Füße 1 bis 2 Mal täglich mit feuchtigkeitsspendenden Schäumen (Pflegemittel mit 5-15% Harnstoff) eincremen
  • Fettende Salben, Öle oder Zinkpasten, die die Füße austrocknen, sollten vermieden werden
  • Falls trotz regelmäßiger Fußpflege mit den feuchtigkeitsspendenden Pflegemitteln keine Besserung zu sehen ist, sollte ein Arzt aufgesucht werden, da es sich um eine Pilzinfektion handeln könnte.

Tipps und Checklisten

Gehtraining und adäquates Schuhwerk

Das Gehtraining erfolgt nur dann, wenn eine Wunde am Fuß gut verschlossen ist, das Schuhwerk mitsamt seinen Einlagen oder anderen orthopädischen Maßnahmen für den Fuß maßgeschneidert wurde. Auch die Durchblutungssituation muss überprüft werden, da ein Patient mit einer Polyneuropathie und einer gleichzeitigen vorliegenden pAVK den Ischämieschmerz nicht verspürt und es schnell zu einer erneuten Läsion kommen kann.

  • Schuhe nur nachmittags oder abends kaufen (die Füße sind geschwollener als morgens)
  • Fuß-Check:
    • Füße barfuß auf Papier (DIN A4) stellen
    • Umriss im Stehen zeichnen
    • Zeichnung mit zum Schuhgeschäft nehmen
    • im Schuhgeschäft neuen Schuh auf Fußumriss stellen, Umriss und Schuh auf Größe überprüfen
  • Neue Schuhe langsam einlaufen (max. 30 Min.), dann Füße auf Blasen oder Rötungen hin absuchen
  • Einkaufsbummel oder längere Wanderungen erst nach Eintragen der Einlagen und Schuhe planen
  • Vor dem Anziehen das Schuhinnere auf Fremdkörper und drückende Nähte untersuchen

Richtige Schuhe

  • Ausreichend Platz im Schuh für Füße und verordnete Einlagen
  • Füße sollte im Schuh Halt haben
  • Weiches Schuhleder
  • Keine fühlbaren innenliegenden Nähte im Schuh
  • Sohle ausreichend dick
  • Keine hohen Absätze

Richtige Einlagen

  • Atmungsaktives Material
  • Helles Material (Verschmutzungen/Sekret gut sichtbar)
  • Einlagen täglich nach dem Tragen aus dem Schuh nehmen
  • Einlagen von Wollresten befreien
  • Auf Risse und Verschleißerscheinungen achten
  • Druckstellen auf der Einlage durch Orthopädischen Schuhmachermeister begutachten lassen
  • TIPP: jegliche Veränderung am Fuß bedarf einer Nachjustierung am Schuh und in der Einlage

  • Barfuß oder auf Strümpfen laufen nicht sinnvoll (bei einer Polyneuropathie werden kleinste Krümel oder Sandkörnchen nicht mehr wahrgenommen, Verletzungsgefahr droht)
  • Badeschuhe immer in Bädern, an Stränden, an Seen, im Meer (der durch die Sonne aufgeheizte Sand, die scharfkantigen Muscheln, unsichtbare Glasscherben oder Splitter bergen eine Verletzungsgefahr)

  • Strümpfe grundsätzlich auf links tragen (Nähte können dann nicht drücken)
  • keine einengenden Strumpfränder
  • Strumpf faltenfrei am Fuß
  • Strümpfe in hellen Farben tragen (Blut- oder Sekretflecken schnell sichtbar)
  • Strümpfe nicht stopfen (Stopfstellen führen zu Druck am Fuß)
  • Tipp: Jogging-Strümpfe sind fast immer ohne Nähte

Weitere Vorsichtsmaßnahmen

Die Füße sollten niemals in Berührung kommen mit

  • Rasierklingen, Hornhauthobel oder Nagelscheren
  • Einlagen mit Noppen oder Relief
  • Schuhen mit hohen Absätzen
  • Elektrischen Heizkissen, Wärmflaschen, Körnerkissen oder einem Fön zum Wärmen und Trocknen der Füße
  • Hühneraugenpflaster, Hühneraugen- und Warzentinkturen
  • Eis-Spray für Warzen oder Hühneraugen

TIPP: Betroffene sollten im besten Fall auf Sandalen verzichten.

Schulung

Die Reduktion von Fußulzerationen und von Amputationen spielen für die Schulungen, welche heutzutage in ausreichender Form in den Praxen angeboten werden, eine sehr große Rolle. Das primäre Ziel ist, die Betroffenen sensibel für ihre Füße zu machen und die Kontrolltermine beim Arzt regelmäßig wahrzunehmen.

  • 1 angelehnt an den Artikel FZ Wundmanagement 14. Jg., 4/2020, Risse, Dr. A
  • Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Entscheidungshilfe zu Amputationen beim diabetischen Fußsyndrom
  • Morbach, S. et al. (2017): Diabetisches Fußsyndrom. In: Diabetologie und Stoffwechsel 2017, 12, S. 181–189.
  • Eckardt, A. & Lobmann, R. (2015): Der diabetische Fuß – Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Springer Verlag, 2. Aufl.
  • Haak, T. & Palitzsch, K.-D. (2012): Diabetologie für die Praxis – Fallorientierte Darstellung, Diagnostik und Therapie. Thieme Verlag, 1. Aufl.
  • Häring, H.-U- et al. (2011): Diabetologie in Klinik und Praxis – Das Referenzwerk für die alltägliche Praxis. Thieme Verlag, 6. Aufl.

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Die Autorin

Regina Freitag

Regina Freitag ist Pharmazeutisch Technische Assistentin (PTA), Praxis- und Wundmanagerin sowie Wundexpertin ICW. Seit 2016 ist sie in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung bei Dr. Ausbüttel tätig und betreut Fortbildungen im Bereich der modernen Wundversorgung.

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