Diabetisches Fußsyndrom

Wunden an den Füßen bei Patienten mit Diabetes Mellitus werden als Diabetisches Fußsyndrom klassifiziert. Bei Diabetikern treten oft Wunden an den Füßen auf, da sie durch die Krankheit bedingt eine Polyneuropathie und/oder eine Angiopathie aufweisen. Dies bedeutet, dass durch die mangelnde Schmerz- und Druckwahrnehmung eine verletzte Hautstelle nicht als solche wahrgenommen wird und die mangelnde Durchblutung eine Wundheilung verhindert.

Beispiele für solche Wunden sind eine Nagelbettschädigung oder eine Deformation der Zehen oder des gesamten Fußes.

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Wundkompendium



Symptome

Durch langanhaltend hohe Blutzuckerwerte werden die Nervenfasern im ganzen Körper eines Diabetikers geschädigt. Dies ist besonders auffällig an den Füßen, Zehen und Händen (Diabetische Polyneuropathie). Die Blutgefäße werden durch den Zucker ebenfalls geschädigt, so dass es zu einer Mangeldurchblutung besonders der kleinen Gefäße in der Peripherie kommt. Gerade die Füße und Zehen werden schlechter durchblutet (diabetische Mikro- und Makroangiopathie). In der Folge kommt es zu Missempfindungen wie Kribbeln oder einem Taubheitsgefühl.

Sichtbare Merkmale

Die Nervenschäden bewirken ebenfalls eine Veränderung der Fußmuskulatur, wodurch es zu Fehlstellungen der Füße kommt. Eine vermehrte Hornhautbildung an den durch Druck belasteten Stellen ist Folge.
Die Mangelversorgung des Gewebes mit Sauerstoff führt zu einem Abbau von Muskel- und Knochenmasse, kleine Wunden werden nicht wahrgenommen und Infektionen dringen leicht bis in die Tiefe des Fußes vor. Folgeschäden sind der Charcot-Fuß (Zusammenbrechen des Fußgewölbes) und langandauernde Wunden bis hin zur Amputation.


Einteilung

Klassifikation nach Wagner

Diabetisches Fußsyndrom
Grad 0
Diabetisches Fußsyndrom
Grad 1
Diabetisches Fußsyndrom
Grad 2
Diabetisches Fußsyndrom
Grad 3
Diabetisches Fußsyndrom
Grad 4
Diabetisches Fußsyndrom
Grad 5
keine Läsion, ggf. Fußdeformation oder Zellulitis oberflächliche Ulzeration tiefes Ulcus bis zur Gelenkkapsel, zu Sehnen oder Knochen tiefes Ulcus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion oder Gelenkkapsel begrenzte Nekrose um Vorfuß- oder Fersenbereich Nekrose des gesamten Fußes

Ursache und Entstehung

Die Ursache für ein Diabetisches Fußsyndrom liegt in einem langanhaltenden, schlecht eingestellten Blutzuckerspiegel. Der hohe Blutzucker schädigt sowohl die Nerven als auch die Blutgefäße, wodurch es zu einer Minderdurchblutung der Füße und einer reduzierten Wahrnehmung von möglichen Wundursachen kommt.

Die Patienten tragen aus Mangel an Empfindung häufig zu enges Schuhwerk, was dann zu einer Verformung der Füße und Druckstellen führt. Zudem merken sie nicht, wenn z.B. ein Stein im Schuh ist. Das Laufen auf diesem Fremdkörper führt dann zur Entstehung von Wunden. Kleine Verletzungen reichen schon aus, damit daraus komplizierte Wunden resultieren können.

Da die schlechte Durchblutung bei vielen Patienten das Gefühl von kalten Füßen hinterlässt, werden Fußbäder oder Wärmflaschen eingesetzt. Da aber häufig auch die Temperaturempfindung gestört ist, können Verbrennungswunden ausgelöst werden, die oft vernachlässigt werden und schlecht oder gar nicht abheilen.

Die Diagnose kann mit Hilfe von verschiedenen Mitteln gestellt werden:

  • Messung des Knöchel-Arm-Druck-Index

  • Angiographie

  • Röntgen des Fußes bei Verdacht auf Osteomyelitits

  • Stumpfe Sondierung von Wunden (bis zum Knochen)

  • Abstrich

  • Laborwerte


Risikofaktoren

Potenzielle Risikofaktoren

  • Fuß- und Zehendeformationen

  • Schlechte Blutzuckereinstellung

  • Polyneuropathie

  • Angiopathie (pAVK)

  • Mechanisches Mikrotrauma

  • Hyperkeratosen

  • Bewegungsmangel

  • Nikotin


Gefährdete Körperstellen

Das diabetische Fußsyndrom beschreibt alle Wunden oder Veränderungen, die bei Patienten mit Diabetes mellitus an den Füßen auftreten.


Behandlung und Therapie

Mögliche Therapien

  • Einstellung des Blutzuckers

  • Absolute Druckentlastung

  • Revaskularisierung

  • Infektionsbehandlung

  • Lokale Wundversorgung

  • Debridement / Kallusabtragung

  • Schuhversorgung

  • Amputation

Kausaltherapie

Die Kausaltherapie des Diabetischen Fußsyndroms besteht zunächst im Wesentlichen aus der richtigen Einstellung des HbA1c (Blutzuckers) sowie die angepasste idealfeuchte Wundtherapie mit Entlastung der betroffenen Stellen.

Schmerztherapie

Bei der Behandlung und Versorgung von Wunden können auch immer Schmerzen eine Rolle spielen. Die Ursache der Schmerzen ist dabei individuell verschieden und immer abhängig von der Grunderkrankung, weiteren Erkrankungen, der Wunde selber und ihrer Versorgung sowie der Gesamtverfassung des Patienten.

Es muss unterschieden werden zwischen den Schmerzen einer akuten Behandlung, z.B. der Wundreinigung und grundsätzlich bestehenden Schmerzen.

Nahezu alle Verletzungen, außer starken Brandwunden und Erfrierungen, verursachen mehr oder weniger heftige Schmerzen. Je nach Äußerung des Patienten und Umfang der Verletzung gibt es verschiedene Schmerzmedikationen, die eingesetzt werden können.

Neben lokalen Betäubungsmitteln, die mittels Spritze oder Creme appliziert werden gibt es auch systemisch, d.h. im ganzen Körper, wirkende Medikamente. Die Behandler entscheiden hier anhand der Verletzung, welches Schmerzmedikament das am besten geeignete ist.

Bei akuten Verletzungen ist oft eine Schmerzbehandlung während der Versorgung und einige Tage danach nötig, bis sich das Gewebe so weit stabilisiert hat, dass auch die Schmerzen nachlassen.

Liegt eine chronische Erkrankung zu Grunde, sind auch die Schmerzen oft ein andauernder Begleiter. Je nach Grunderkrankungen haben Patienten mehr oder weniger starke Schmerzen. Bei einer pAVK ist die Messung der schmerzfreien Gehstrecke ein wichtiges Diagnosemerkmal. Bei Diabetikern tritt häufig eine Polyneuropathie, eine Nervenschädigung, auf. Diese Patienten haben oft ein gestörtes, insbesondere vermindertes Schmerzempfinden in Bezug auf die Wunde.

Starke Schmerzen können einen negativen Einfluss auf die Wundversorgung und die allgemeine Genesung haben, da sie mit einem erhöhten Stresslevel einhergehen. Dies kann zu einer schlechteren Durchblutung und damit geringerer Sauerstoffversorgung im Gewebe führen. Diese Faktoren können dann die Wundheilung weiter verzögern. Zudem führen Schmerzen zu Angst vor der Behandlung und reduzieren die Lebensqualität der Betroffenen.

Wichtig ist, dass die Schmerzen des Patienten immer ernst genommen und vom Behandler akzeptiert werden. Im nächsten Schritt sollte ihre Herkunft herausgefunden und dann eine Behandlung zur Schmerzreduktion eingeleitet werden. Bei einer medikamentösen Behandlung ist es wichtig, die Schmerzmittel auf die sonstigen Medikamente abzustimmen, die der Patient einnimmt. Entscheidend ist auch der Einnahmezeitpunkt. Wenn die stärksten Schmerzen während des Verbandwechsels bei chronischen Wunden auftreten, sollte die Medikation rechtzeitig vorher eingenommen werden, damit das Medikament Zeit hat, zu wirken. Viele Schmerzmittel in Tablettenform benötigen mindestens 20 Minuten bis sich eine Wirkung zeigt, da sie über den Magen-Darm-Trakt ins Blut gelangen müssen. Der Patient kann z.B. die Schmerzmittel bereits zu Hause einnehmen, bevor er in die Praxis zur Behandlung kommt. Der Wirkspiegel ist dann zur Behandlung erreicht und es treten weniger Schmerzen beim Verbandwechsel auf.

Ein elementar wichtiger Punkt ist natürlich die Behandlung der Grunderkrankung. Gerade bei chronischen Wunden sollte die Grunderkrankung immer vorrangig behandelt werden, um die Heilungschance zu verbessern. Die schlechte Durchblutung führt bei Patienten mit pAVK zu starken Schmerzen bei Belastung, später auch im Ruhezustand. Die Durchblutung muss, entweder medikamentös oder operativ, wiederhergestellt werden. Bei Patienten mit einer CVI können Schmerzen durch die Schwellung der Beine auftreten. Die Kompressionstherapie wird auch nicht von allen Betroffenen problemlos akzeptiert.

Beim Verbandwechsel gibt es durch den Einsatz von modernen Wundauflagen auch die Möglichkeit, diesen möglichst schmerzarm zu gestalten. Auch bei kleineren Verletzungen verhindern Wunddistanzgitter, dass z.B. Kompressen mit der Wunde verkleben und dann beim Entfernen schmerzhaft abgerissen werden müssen. Besonders bei chronischen Wunden sollten atraumatische Wundauflagen eingesetzt werden, die nicht mit der Wunde verkleben und auch mehrere Tage am Stück auf der Wunde bleiben können. Dadurch wird die Wundruhe und somit die Heilung gefördert.

Regelmäßige Kontrolle

  • Füße täglich kontrollieren (ggf. mit der Hilfe eines Spiegels)

  • auf Rötung, Einblutung, Druckstelle, Verhornung, Veränderung, Verletzung und Schwellung besonders achten

  • Zehenzwischenräume und Beugefalten unter den Füßen nicht vergessen

  • beim Einlaufen neuer Schuhe oder nach längerem Tragen (Spaziergang, Stadtbummel oder Wanderung) eine Pause einlegen und Schuhe zwischendurch ausziehen, umdrehen und ausleeren (oft befinden sich darunter kleine Steinchen, Splitt, Tannennadeln etc.)

Wundreinigung

Am Beginn der Therapie steht die Wundreinigung. Sie befreit die Wunde von Nekrosen, Belägen, Fremdkörpern, Abfallstoffen und überschüssigem Wundexsudat (Panfil 2009).

Debridement/ Wundtoilette

Das Entfernen von abgestorbenem Gewebe dient der Verbesserung der Wundbedingungen und der Infektionsprophylaxe. Es gibt verschiedene Möglichkeiten ein Debridement durchzuführen:

  • Autolytisch

  • Mechanisch

  • Chirurgisch

  • Biochirurgisch

Die Art ist abhängig von Gewebetyp, Lokalisation, Wundtiefe und anderen Faktoren.
Weitere Informationen zu den verschiedenen Durchführungsmethoden finden Sie hier.

Die Wundtoilette dient der lokalen Sanierung des Wundbettes durch entfernen nekrotischen und fibrinösen Gewebes bis an intakte Strukturen.

Wundauflagen

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Für nicht-ischämische Wunden werden moderne beziehungsweise idealfeuchte oder hydroaktive Wundauflagen verwendet. Die Auswahl der geeigneten Wundauflage ist abhängig von:

  • Wundstadium

  • Wundheilungsphase

  • Klinischen Infektionszeichen

  • Exsudationsmenge

  • Zustand des Wundrandes

  • Wundumgebung

Weitere Aspekte sind Wirtschaftlichkeit, leichte Handhabung, Patientenbedürfnisse und die Akzeptanz der Wundauflage durch den Patienten.

Unterstützung für die richtige Wundversorgung

Wundversorgungshilfe

Die geeignete Wundauflage kann über die Wundversorgungshilfe ermittelt werden.

Verbandwechsel

Mehr über das richtige Anbringen einer Wundauflage und den korrekten Verbandwechsel erfahren Sie hier.


Unsere Fortbildungen

Fortbildung zum Diabetischen Fußsyndrom
Die Fortbildung vermittelt erweiterte Kenntnisse zum Diabetischen Fußsyndrom.
Hier können Sie sich für diese Fortbildung anmelden.

Grundlagen zur Versorgung chronischer Wunden
Die Fortbildung vermittelt Grundkenntnisse zu den Wundauflagen und deren Anwendung, die praxisnah geübt werden.
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Mögliche Komplikationen

Am häufigsten treten im Zusammenhang mit dem diabetischen Fußsyndrom Entzündungen und Auflösungen der Knochensubstanz auf. Diese machen sich vor allem durch Rotfärbung oder Überhitzung bemerkbar. Weiterhin kann es zur Sepsis oder einer Kontamination mit MRSA kommen.

Die Füße sollten niemals in Berührung kommen mit

  • Rasierklingen, Hornhauthobel oder Nagelscheren

  • Einlagen mit Noppen oder Relief

  • Schuhen mit hohen Absätzen

  • elektrischen Heizkissen, Wärmflaschen, Körnerkissen oder einem Fön zum Wärmen der Füße

  • Hühneraugenpflaster, Hühneraugen- und Warzentinkturen

  • Eisspray für Warzen oder Hühneraugen

Außerdem sollte ein Betroffener bestenfalls auf Sandalen verzichten.


Heilungsverlauf

Bei richtiger Behandlung, d.h. der Therapie der Vorerkrankung, Druckentlastung und einer geeigneten Wundauflage kann die Wunde innerhalb von einigen Wochen abheilen. Dies ist abhängig von der Größe und Tiefe der Wunde.

Lässt sich die Durchblutung der Region allerdings nicht wiederherstellen, ist der Knochen extrem angegriffen oder droht eine Sepsis, kann die Amputation von Teilen des Fußes nötig sein. Das Diabetische Fußsyndrom ist für ca. 70% der Amputationen in Deutschland verantwortlich. Durch eine engagierte Therapie und die Mitarbeit des Betroffenen sollte diese Zahl in Zukunft gesenkt werden können.

Allgemein entstehen chronische Wunden, weil eine gewisse Grunderkrankung vorliegt, die eine Abheilung der Wunde verhindert. Sehr häufig sind Durchblutungsstörungen dafür verantwortlich. Eine Wunde kann nur heilen, wenn sie ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird. Bei Durchblutungsstörungen ist dies oft nicht der Fall. Deshalb ist die Behandlung der Grunderkrankung essentiell.

Alle Wunden heilen in der gleichen Abfolge, wobei die Dauer der Phasen individuell verschieden sein kann. Am Anfang befinden sich Wunden immer in der Reinigungsphase (Exsudationsphase). In dieser Phase versucht der Körper, durch ein erhöhtes Flüssigkeitsaufkommen, Fremdkörper und Bakterien aus der Wunde zu schwemmen. Chronische Wunden hängen oft in dieser Phase fest und schaffen nicht aus eigener Kraft die Bekämpfung einer möglichen Wundinfektion. Hier kann durch die Verwendung von antiseptischen Spüllösungen und Wundauflagen unterstützt werden (s. Infizierte Wunden).

Ist die Wundreinigung abgeschlossen, bildet sich Granulationsgewebe. In dieser zweiten Phase wird das verloren gegangene Gewebe neu gebildet. Dies geschieht durch die Ausbildung eines Stützgerüstes und der Neubildung von Gefäßen. Fibroblasten wandern aus der Wundumgebung ein und bilden das neue Gewebe. Dieses Gewebe wird später als Narbe sichtbar bleiben. Das Granulationsgewebe füllt die Wunde von unten nach oben und von außen nach innen auf. Dieses kann mehrere Wochen bis Monate dauern, je nach Größe und Tiefe der Wunde. Das Gewebe bildet dann die Grundlage für die sich anschließende Epithelisierungsphase.

In dieser Phase bildet sich die abschließende Haut, die die Wunde endgültig verschließt. Die Zellen wandern von den Wundrändern ein und bedecken die Wunde von außen nach innen. Dieses Narbengewebe wird auch als solches sichtbar bleiben. Das Epithelgewebe verschließt letztlich die Wunde.

Bei der Heilung einer chronischen Wunde, bzw. einer Wunde mit einem größeren Gewebeverlust, entsteht immer eine Abheilung unter Narbenbildung. Der Körper kann das verlorene Gewebe nicht regenerieren, sondern nur ersetzen. Dieses Füll- oder Narbengewebe erreicht aber nicht mehr die Funktionalität oder Stabilität von normaler Haut. Deshalb entstehen an diesen Stellen oft neue Wunden. Eine solche Narbe braucht wenigstens 12 Monate bis sie sich stabilisiert hat und ausgereift ist. Pflege und Schutz der Narbe sind wichtig, damit hier keine neue Wunde entsteht.


Vorbeugung

Prophylaxe

  • Blutzucker – Einstellung HbA1c < 6,5 %

  • regelmäßige Fuß- und Schuhinspektion

  • Nagel- und Fußpflege

  • geeignete Schuhversorgung

Nägel richtig schneiden

  • Nägel sollten nur in eine gerade Form gefeilt werden, um das Einwachsen der Nägel zu verhindern

  • Nägel sollten nicht zu kurz sein und mit den Zehenkuppen abschließen

  • Schere oder andere spitze Gegenstände sollten niemals am Fuß benutzt werden (Verletzungsgefahr)

  • Aufsuchen einer professionelle Fußpflege, z.B. Podologen (diabetisch geschulte Fußpfleger mit Krankenkassenzulassung)

  • eingewachsene Nägel dürfen auf keinen Fall selbst behandelt werden

Richtiges Waschen

  • befindet sich eine Blase oder Wunde am Fuß (egal wie groß), sollte er nicht gewaschen, geduscht oder gebadet werden

  • keine Fußbäder bei Blasen, Wunden, Rissen oder bei Pilzbefall zwischen den Zehen (Gefahr der Infektion)

  • falls keine Blasen, Wunden oder Risse vorhanden sind, nur Fußbäder mit einem Badethermometer durchführen (max. 35 Grad warm)

  • Badevorgang 3-5 Minuten (Haut weicht sonst zu sehr auf und die Folge ist eine Pilzinfektionen)

  • tabu sind Bürsten und Massagehandschuhe (Verletzungsgefahr)

Richtiges Trocknen

  • vor dem Trocknen sollte die Hornhaut vorsichtig mit einem Bimsstein entfernt werden

  • Füße sollten nach dem Baden sehr sorgfältig und vorsichtig getrocknet werden (kein Rubbeln)

  • Wattestäbchen sind für Zehenzwischenräume und Beugefalten bei Krallen- und Hammerzehen besonders gut geeignet

  • der Fön sollte niemals zum Trocknen genutzt werden

Richtige Pflege

  • Füße 1- bis 2-mal täglich mit feuchtigkeitsspendenden Schäumen (Pflegemittel mit 5-15 % Harnstoff) eincremen

  • fettenden Salben, Öle oder Zinkpasten, die die Füße austrocknen, sollten vermieden werden

  • falls trotz regelmäßiger Fußpflege mit den feuchtigkeitsspendenden Pflegemitteln keine Besserung zu sehen ist, sollte ein Arzt aufgesucht werden, da es sich um eine Pilzinfektion handeln könnte

Richtige Strümpfe

  • Strümpfe grundsätzlich auf links tragen (damit die Nähte nicht drücken)

  • keine einengenden Strumpfränder

  • Blasen können schneller entstehen, wenn Falten im Strumpf entstehen (Strümpfe sollten nicht zu groß sein)

  • Strümpfe mit hohem Baumwollanteil in hellen Farben sind von Vorteil, weil Flecken im hellen Strumpf ein Zeichen für eine Verletzung sein können

  • Strümpfe zu stopfen ist nicht ratsam, denn dicke Stopfstellen drücken

  • Tipp: Jogging-Strümpfe sind fast immer ohne Nähte

Richtige Einlagen

  • atmungsaktives Material

  • helles Material, damit Verschmutzungen und Sekret besser zu sehen sind

  • Einlagen sollten täglich aus dem Schuh genommen werden, am besten abends nach dem Tragen

  • Einlagen von Wollresten befreien

  • auf Risse und Verschleißerscheinungen achten

  • Orthopädieschuhmacher aufsuchen, falls Veränderungen an der Einlage zu sehen sein sollten

Schuhkauf

  • Schuhe nur nachmittags oder am Abend kaufen (die Füße sind dann dicker als morgens)

  • Fuß-Check:

    • Füße barfuß auf Papier (DIN A4) stellen

    • Umriss im Stehen zeichnen

    • Zeichnung mit zum Schuhgeschäft nehmen

    • im Schuhgeschäft neuen Schuh auf Fußumriss stellen, um zu überprüfen, ob der Schuh passend zu den Füßen ist

  • neue Schuhe langsam einlaufen (max. 30 Min.) und dann Füße auf Blasen oder Rötungen hin absuchen

  • es sollten nicht sofort Einkaufsbummel oder längere Wanderungen unternommen werden

  • vor dem Anziehen das Schuhinnere auf Fremdkörper und drückende Nähte untersuchen

Richtiges Schuhwerk

  • nicht Barfuß oder nur auf Strümpfen laufen

  • bei einer Nervenschädigung oder Durchblutungsstörung werden kleinste Krümel oder Sandkörnchen nicht mehr wahrgenommen (Verletzungsgefahr)

  • Badeschuhe immer tragen

    • in Bädern

    • an Stränden

    • beim Baden in Seen

    • am Meer

  • der durch die Sonne aufgeheizte Sand, die scharfkantigen Muscheln, unsichtbare Glasscherben oder Splitter bergen eine Verletzungsgefahr

Checkliste für die richtigen Schuhe

  • ausreichend Platz für die Füße und die verordneten Einlagen

  • Füße haben Halt im Schuh

  • Schuh mit weichem Oberleder

  • keine innenliegenden Nähte im Schuh, sodass Druck entsteht

  • die Sohle ist dick genug

  • Schuhe haben keine zu hohen Absätze

Weitere Vorsichtsmaßnahmen

  • schon bei kleinsten Verletzungen sollte umgehend ein Diabetologen oder Hausarzt aufgesucht werden

  • Erstversorgung nur mit einem farblosen Desinfektionsmittel, z.B. Octenisept® Wund-Desinfektion Spray und Pflaster

  • die Füße sollten regelmäßig von dem Hausarzt oder Diabetologen auf Nervenschädigungen und Durchblutungsstörungen untersucht werden

  • Betroffene sollten immer geeignetes Schuhwerk tragen