Fallbeispiel: Diabetisches Fußsyndrom

Patientin

weiblich, 67 Jahre

Führende Wundursache

Diabetisches Fußsyndrom

Risikofaktoren

Adipositas, bestehende pAVK, Stadium IV

Lokalisation der Wunde

linker Vorfuß, 2. und 3. Zehe (D2 und D3)

Infizierte Wunde

nein

Wundart

chronisch

Wundgrund

Fibrin, Biofilm, feuchte Nekrose

Wundumgebung

gerötet, schuppig, Hornhaut

Wundrand

ödematös, teilweise gerötet, nekrotische Anteile

Abstrichentnahme

nein

Ausgangssituation

Frau H. stellt sich mit Schmerzen im linken Vorfuß vor. Zu sehen ist ein ungepflegter Fuß mit überlangen Zehennägeln und vermehrter Verhornung der Haut (Hyperkeratosen) an D2 bis D4 (zweite bis vierte Zehe). Der Fuß ist livide verfärbt und teilweise gerötet. Nach vorsichtigem Abtragen der Hyperkeratosen sind Wunden an DII bis VI zu erkennen.

Diabetisches Fußsyndrom nach Wundreinigung

Anamnese

  • Frau H. lebt mit Ihrem berenteten Ehemann im eigenen Haushalt
  • 3 erwachsene Kinder leben inzwischen in gesicherten Verhältnissen in der näheren Umgebung
  • Alleine verantwortlich für die Führung des Haushalts
  • Seit fast 10 Jahren ist ein Diabetes Typ 2 bekannt
  • Aktueller HBA1c-Wert ist Frau H. nicht bekannt
  • Frau H. nimmt im Alltag wenig Rücksicht auf Ihre Erkrankung
  • Leicht eingeschränkte Mobilität, sodass sie ihre Füße nicht mehr versorgen kann
  • Eine professionelle Fußpflege findet auch nicht statt
  • Schmerzen im linken Vorfuß
  • Sehr ungepflegter Fuß mit zu langen Fußnägeln, trockener und schuppiger Haut und deutlichen Hyperkeratosen im Zehenbereich
  • Nach dem Abtragen der Hyperkeratosen sind Wunden an D2 bis D4 zu erkennen
  • Wunden sind mit Fibrin und Biofilm belegt, der Wundrand ist gerötet, ödematös und teilweise nekrotisch
  • mäßige Exsudation, Wundgeruch lässt sich nicht feststellen
  • Vorfuß insgesamt etwas gerötet, aber nicht überwärmt und leicht ödematös
  • Fußpulse lassen sich nicht eindeutig bestimmen, sodass eine weiterführende Gefäßdiagnostik eingeleitet wird

Diagnose/Verdachtsdiagnose

  • Diabetisches Fußsyndrom Wagner/Armstrong 3 C bei bestehender pAVK

Therapie

  • Die Wunden werden bis zur Abklärung der Durchblutungssituation möglichst trocken verbunden und deshalb zunächst mit einem Superabsorber versorgt, der mit Mullwickeln und einem Fixiervlies fixiert wird.
  • Die Kontrolle und Neueinstellung des Diabetes mellitus erfolgt und die Patientin besucht eine Diabetesschulung und Ernährungsberatung.
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Dokumentierter Wundverlauf

Die beiden ersten Bilder zeigen den Zustand bei Erstvorstellung der Patientin. Auf Bild 1 sieht man den Zustand vor Abtragung der Hyperkeratosen und Wundreinigung und Bild 2 zeigt die Situation nach Abtragung der Hyperkeratosen und Wundreinigung.

Mithilfe einer podologischen Versorgung und einer intensiven Hautpflege stabilisiert sich der Wundzustand in den nächsten 2 Wochen. Die Rötung und Ödeme im Vorfuß verändern sich allerdings nicht. (Bild 3) Im Zuge der eingeleiteten Gefäßdiagnostik wird eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Stadium IV festgestellt. Die Patientin erhält einen Termin zur operativen Wiederherstellung der Gewebedurchblutung (Revaskularisation) für die nächste Woche.
Während der Operation wurde eine Erweiterung/Ausdehnung der versorgenden Beinarterie und eine offene Amputation der Zehen D2 und D3 durchgeführt, da diese inzwischen deutliche Nekrosen entwickelt hatten.

Bei der nächsten Vorstellung in der Praxis zeigt sich nun eine 2.9 cm lange, 3.3 cm breite und 0.5 cm tiefe Wunde mit viel seröser und leicht blutiger Exsudation. Wundgeruch ist nicht festzustellen. Der Wundgrund weist überwiegend Granulationsgewebe auf, Sehnen und Knochenanteile liegen teilweise noch frei. Der Wundrand ist etwas ödematös. Die Umgebungshaut ist gepflegt und trocken und der Vorfuß weist Ödeme auf. (Bild 4) Der Wundrand wird zum Schutz mit wenig Zinkcreme dünn eingecremt und die Umgebungshaut wird mit einer ureahaltigen Creme behandelt. Die Wunde wird weiterhin mit einem Superabsorber versorgt, der mit einer Mullbinde und Fixiervlies fixiert wird. Wegen der weiterhin deutlichen Exsudation sind Maßnahmen zum zusätzlichen Feuchthalten der Sehne nicht notwendig. Darüber wird ein moderater Kompressionsverband angelegt. Dies ist nach der erfolgten Revaskularisation möglich. Die Patientin wird gebeten, den Fuß möglichst wenig zu belasten und sich bei der Haushaltsführung von ihrem Mann unterstützen zu lassen.

Zwei Monate später hat sich die Wunde deutlich verkleinert (2 cm breit, 3 cm lang und 0.1 cm tief). (Bild 5) Am Wundgrund sind Fibrinbeläge zu erkennen und der Wundrand ist etwas mazeriert. Plantar bilden sich Hyperkeratosen, die vorsichtig abgetragen werden. Die Exsudation ist weiterhin mäßig, aber nun klar und serös.

Es erfolgt eine gründliche Wundreinigung mit Abtragen der Fibrinbeläge und die Therapie wird beibehalten. An den Hyperkeratosen und der Mazeration zeigt sich, dass eine Druckentlastung des Fußes nicht ausreichend erfolgt. Es wird besprochen, eine Haushaltshilfe zu etablieren, damit Frau H. sich mehr schonen kann.

Weitere 2 Monate später stellt sich Frau H. wieder vor. Die Empfehlung, eine Haushaltshilfe in Anspruch zu nehmen, wurde umgesetzt. Frau H. konnte die Therapieempfehlungen zur Druckentlastung und Ernährung ebenfalls umsetzen. Die Wunde zeigt sich nur noch als oberflächliche Läsion und besteht fast vollständig aus Epithelgewebe. (Bild 6)

Die Haut wurde noch für 14 Tage mit einem Schutzverband (steriles Wundpflaster) geschützt. Der Verband wurde alle 3 Tage gewechselt. Beim Wechsel des Verbands wurde eine gründliche Hautpflege durchgeführt und Frau H. wird nochmal über die Notwendigkeit regelmäßiger Hautpflege und einer podologischen Komplexversorgung hingewiesen. Zudem wird ein Termin mit einem orthopädischen Schumacher vereinbart, in dem Frau H. Maßschuhe erhält.

Das gesundheitsbezogene Selbstmanagement von Frau H. hat sich etwas verbessert. Sie benötigt aber weiterhin eine engmaschige Begleitung, damit sich die gute Versorgungssituation nicht verschlechtert. Aus diesem Grund wurde mit den Mitarbeiterinnen der Hausarztpraxis vereinbart, dass die Versicherte regelmäßig zu Kontrollterminen einbestellt wird. 

Die erfolgte Schuhversorgung wurde überprüft. Frau H. kommt mit den Schuhen gut zurecht. Eine Hausschuhversorgung ist aktuell nicht notwendig gewesen. Termine bei einem Podologen wurden vereinbart. Eine Heilmittelverordnung zur podologischen Komplexbehandlung hat der Hausarzt ausgestellt.

Diabetisches Fußsyndrom
25.09.20 (Bild 1): Zustand der Wunde vor Abtragung der Hyperkeratosen und Wundreinigung
Diabetisches Fußsyndrom
25.09.20 (Bild 2): Zustand nach Abtragung der Hyperkeratosen und Wundreinigung
Diabetisches Fußsyndrom
12.10.20 (Bild 3): Wundzustand stabilisiert sich, aber Rötung und Ödeme verändern sich nicht
Diabetisches Fußsyndrom
25.10.20 (Bild 4): 2.9 cm lange, 3.3 cm breite und 0.5 cm tiefe Wunde mit viel seröser und leicht blutiger Exsudation
Diabetisches Fußsyndrom
18.12.20 (Bild 5): Fibrinbeläge am Wundgrund, mazerierter Wundrand, mäßige aber klare Exsudation
Diabetisches Fußsyndrom
14.02.21 (Bild 6): Wunde zeigt sich als oberflächliche Läsion und besteht fast vollständig aus Epithelgewebe

Bitte beachten Sie, dass es sich hier um ein konkretes Fallbeispiel handelt und nur eine mögliche Behandlungsoption darstellt.