Ulcus cruris mixtum

Ulcus cruris mixtum ist ein Substanzdefekt im pathologisch veränderten Gewebe des Unterschenkels infolge einer chronisch venösen Insuffizienz mit arterieller Gefäßbeteiligung.

Es ist eine Mischform aus Ulcus cruris venosum und Ulcus cruris arteriosum. Somit lassen sich viele Aspekte, wie z.B. die Entstehung und Entwicklung des Ulcus cruris mixtum, auf die zuvor genannten Ausprägungen des Ulcus cruris zurückführen.

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Wundkompendium



Symptome

Es treten Symptome sowohl von venösen als auch arteriellen Ulcera auf. Die Stärke der Ausprägung ist dabei individuell verschieden.

Einteilung

Die Einteilung erfolgt hier durch Verwendung der Klassifizierungssysteme für venöse und arterielle Ulcera.


Ursache und Entstehung

Diagnostische Abklärung

Methoden:

  • Anamnestische Erfassung der Risikofaktoren

  • Klinische Untersuchung

  • Direktionale Dopplersonographie, eventuell Farbduplexsonographie

  • Bestimmung des Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI)

  • Digitale Substraktionsangiographie (DAS)


Risikofaktoren

Gesonderte Risikofaktoren gibt es nicht. Hier ist ebenfalls eine Mischung der Risikofaktoren von venösen und arteriellen Ulcera gegeben.


Gefährdete Körperstellen

Ein Ulcus cruris mixtum tritt definitionsgemäß immer an den Unterschenkeln auf.


Behandlung und Therapie

Kausaltherapie

Die Therapie beim Ulcus cruris mixtum ist kausal anzugehen. Je nach Ausmaß der venösen oder arteriellen Beteiligung entspricht die Therapie der eines UCV oder UCA. Durch Maßnahmen der verminderten (20 - 30 mmHg) und intermittierenden Kompression wird der venöse Rückfluss verbessert. Die Stärke der zulässigen Kompression kann durch die Messung des Knöchel-Arm-Druck-Index bestimmt werden. Eventuell sind chirurgische Maßnahmen wie beispielsweise Gefäßdilatation, Bypass oder ähnliches erforderlich.

Schmerztherapie

Bei der Behandlung und Versorgung von Wunden können auch immer Schmerzen eine Rolle spielen. Die Ursache der Schmerzen ist dabei individuell verschieden und immer abhängig von der Grunderkrankung, weiteren Erkrankungen, der Wunde selber und ihrer Versorgung sowie der Gesamtverfassung des Patienten.

Es muss unterschieden werden zwischen den Schmerzen einer akuten Behandlung, z.B. der Wundreinigung und grundsätzlich bestehenden Schmerzen.

Nahezu alle Verletzungen, außer starken Brandwunden und Erfrierungen, verursachen mehr oder weniger heftige Schmerzen. Je nach Äußerung des Patienten und Umfang der Verletzung gibt es verschiedene Schmerzmedikationen, die eingesetzt werden können.

Neben lokalen Betäubungsmitteln, die mittels Spritze oder Creme appliziert werden gibt es auch systemisch, d.h. im ganzen Körper, wirkende Medikamente. Die Behandler entscheiden hier anhand der Verletzung, welches Schmerzmedikament das am besten geeignete ist.

Bei akuten Verletzungen ist oft eine Schmerzbehandlung während der Versorgung und einige Tage danach nötig, bis sich das Gewebe so weit stabilisiert hat, dass auch die Schmerzen nachlassen.

Liegt eine chronische Erkrankung zu Grunde, sind auch die Schmerzen oft ein andauernder Begleiter. Je nach Grunderkrankungen haben Patienten mehr oder weniger starke Schmerzen. Bei einer pAVK ist die Messung der schmerzfreien Gehstrecke ein wichtiges Diagnosemerkmal. Bei Diabetikern tritt häufig eine Polyneuropathie, eine Nervenschädigung, auf. Diese Patienten haben oft ein gestörtes, insbesondere vermindertes Schmerzempfinden in Bezug auf die Wunde.

Starke Schmerzen können einen negativen Einfluss auf die Wundversorgung und die allgemeine Genesung haben, da sie mit einem erhöhten Stresslevel einhergehen. Dies kann zu einer schlechteren Durchblutung und damit geringerer Sauerstoffversorgung im Gewebe führen. Diese Faktoren können dann die Wundheilung weiter verzögern. Zudem führen Schmerzen zu Angst vor der Behandlung und reduzieren die Lebensqualität der Betroffenen.

Wichtig ist, dass die Schmerzen des Patienten immer ernst genommen und vom Behandler akzeptiert werden. Im nächsten Schritt sollte ihre Herkunft herausgefunden und dann eine Behandlung zur Schmerzreduktion eingeleitet werden. Bei einer medikamentösen Behandlung ist es wichtig, die Schmerzmittel auf die sonstigen Medikamente abzustimmen, die der Patient einnimmt. Entscheidend ist auch der Einnahmezeitpunkt. Wenn die stärksten Schmerzen während des Verbandwechsels bei chronischen Wunden auftreten, sollte die Medikation rechtzeitig vorher eingenommen werden, damit das Medikament Zeit hat, zu wirken. Viele Schmerzmittel in Tablettenform benötigen mindestens 20 Minuten bis sich eine Wirkung zeigt, da sie über den Magen-Darm-Trakt ins Blut gelangen müssen. Der Patient kann z.B. die Schmerzmittel bereits zu Hause einnehmen, bevor er in die Praxis zur Behandlung kommt. Der Wirkspiegel ist dann zur Behandlung erreicht und es treten weniger Schmerzen beim Verbandwechsel auf.

Ein elementar wichtiger Punkt ist natürlich die Behandlung der Grunderkrankung. Gerade bei chronischen Wunden sollte die Grunderkrankung immer vorrangig behandelt werden, um die Heilungschance zu verbessern. Die schlechte Durchblutung führt bei Patienten mit pAVK zu starken Schmerzen bei Belastung, später auch im Ruhezustand. Die Durchblutung muss, entweder medikamentös oder operativ, wiederhergestellt werden. Bei Patienten mit einer CVI können Schmerzen durch die Schwellung der Beine auftreten. Die Kompressionstherapie wird auch nicht von allen Betroffenen problemlos akzeptiert.

Beim Verbandwechsel gibt es durch den Einsatz von modernen Wundauflagen auch die Möglichkeit, diesen möglichst schmerzarm zu gestalten. Auch bei kleineren Verletzungen verhindern Wunddistanzgitter, dass z.B. Kompressen mit der Wunde verkleben und dann beim Entfernen schmerzhaft abgerissen werden müssen. Besonders bei chronischen Wunden sollten atraumatische Wundauflagen eingesetzt werden, die nicht mit der Wunde verkleben und auch mehrere Tage am Stück auf der Wunde bleiben können. Dadurch wird die Wundruhe und somit die Heilung gefördert.

Wundreinigung

Am Beginn der Therapie steht die Wundreinigung. Sie befreit die Wunde von Nekrosen, Belägen, Fremdkörpern, Abfallstoffen und überschüssigem Wundexsudat (Panfil 2009).

Debridement/ Wundtoilette

Das Entfernen von abgestorbenem Gewebe dient der Verbesserung der Wundbedingungen und der Infektionsprophylaxe. Es gibt verschiedene Möglichkeiten ein Debridement durchzuführen:

  • Autolytisch

  • Mechanisch

  • Chirurgisch

  • Biochirurgisch

Die Art ist abhängig von Gewebetyp, Lokalisation, Wundtiefe und anderen Faktoren.
Weitere Informationen zu den verschiedenen Durchführungsmethoden finden Sie hier.

Die Wundtoilette dient der lokalen Sanierung des Wundbettes durch entfernen nekrotischen und fibrinösen Gewebes bis an intakte Strukturen.

Wundauflagen

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Für nicht-ischämische Wunden werden moderne beziehungsweise idealfeuchte oder hydroaktive Wundauflagen verwendet. Die Auswahl der geeigneten Wundauflage ist abhängig von:

  • Wundstadium

  • Wundheilungsphase

  • Klinischen Infektionszeichen

  • Exsudationsmenge

  • Zustand des Wundrandes

  • Wundumgebung

Weitere Aspekte sind Wirtschaftlichkeit, leichte Handhabung, Patientenbedürfnisse und die Akzeptanz der Wundauflage durch den Patienten.

Unterstützung für die richtige Wundversorgung

Wundversorgungshilfe

Die geeignete Wundauflage kann über die Wundversorgungshilfe ermittelt werden.

Verbandwechsel

Mehr über das richtige Anbringen einer Wundauflage und den korrekten Verbandwechsel erfahren Sie hier.


Unsere Fortbildungen

Fortbildung zum Ulcus cruris
Die Fortbildung vermittelt erweiterte Kenntnisse zum Ulcus cruris.
Hier können Sie sich für diese Fortbildung anmelden.

Grundlagen zur Versorgung chronischer Wunden
Die Fortbildung vermittelt Grundkenntnisse zu den Wundauflagen und deren Anwendung, die praxisnah geübt werden.
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Mögliche Komplikationen

Das schwierige an der Therapie eines UCM ist die gegensätzliche Behandlung der beiden Grunderkrankungen. Während ein venöses Ulcus unbedingt eine Kompressionstherapie zur Unterstützung des venösen Rückflusses benötigt, ist diese Therapie beim UCA kontraindiziert. Die behandelnde Person muss also einen Mittelweg finden, der beiden Gefäßschädigungen gerecht wird, um eine optimale Therapie zu ermöglichen.

Komplikationen können neben Infektionen auch die Vernachlässigung einer der Gefäßschäden sein. Wird zu wenig komprimiert, führt dies zu weiteren Ödembildungen. Bei einer zu starken Kompression wird die Durchblutung weiter reduziert, was zur Gewebsnekrose führen kann.


Heilungsverlauf

Bei einer gut eingestellten Kompressionstherapie, einer Stärkung der Durchblutung durch eine Operation oder Medikamente kann die Heilung der Wunde analog zu anderen chronischen Wunden ablaufen.

Chronische Wunden entstehen, weil eine gewisse Grunderkrankung vorliegt, die eine Abheilung der Wunde verhindert. Sehr häufig sind Durchblutungsstörungen dafür verantwortlich. Eine Wunde kann nur heilen, wenn sie ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird. Bei Durchblutungsstörungen ist dies oft nicht der Fall. Deshalb ist die Behandlung der Grunderkrankung essentiell.

Alle Wunden heilen in der gleichen Abfolge, wobei die Dauer der Phasen individuell verschieden sein kann. Am Anfang befinden sich Wunden immer in der Reinigungsphase (Exsudationsphase). In dieser Phase versucht der Körper, durch ein erhöhtes Flüssigkeitsaufkommen, Fremdkörper und Bakterien aus der Wunde zu schwemmen. Chronische Wunden hängen oft in dieser Phase fest und schaffen nicht aus eigener Kraft die Bekämpfung einer möglichen Wundinfektion. Hier kann durch die Verwendung von antiseptischen Spüllösungen und Wundauflagen unterstützt werden (s. Infizierte Wunden).

Ist die Wundreinigung abgeschlossen, bildet sich Granulationsgewebe. In dieser zweiten Phase wird das verloren gegangene Gewebe neu gebildet. Dies geschieht durch die Ausbildung eines Stützgerüstes und der Neubildung von Gefäßen. Fibroblasten wandern aus der Wundumgebung ein und bilden das neue Gewebe. Dieses Gewebe wird später als Narbe sichtbar bleiben. Das Granulationsgewebe füllt die Wunde von unten nach oben und von außen nach innen auf. Dieses kann mehrere Wochen bis Monate dauern, je nach Größe und Tiefe der Wunde. Das Gewebe bildet dann die Grundlage für die sich anschließende Epithelisierungsphase.

In dieser Phase bildet sich die abschließende Haut, die die Wunde endgültig verschließt. Die Zellen wandern von den Wundrändern ein und bedecken die Wunde von außen nach innen. Dieses Narbengewebe wird auch als solches sichtbar bleiben. Das Epithelgewebe verschließt letztlich die Wunde.

Bei der Heilung einer chronischen Wunde, bzw. einer Wunde mit einem größeren Gewebeverlust, entsteht immer eine Abheilung unter Narbenbildung. Der Körper kann das verlorene Gewebe nicht regenerieren, sondern nur ersetzen. Dieses Füll- oder Narbengewebe erreicht aber nicht mehr die Funktionalität oder Stabilität von normaler Haut. Deshalb entstehen an diesen Stellen oft neue Wunden. Eine solche Narbe braucht wenigstens 12 Monate bis sie sich stabilisiert hat und ausgereift ist. Pflege und Schutz der Narbe sind wichtig, damit hier keine neue Wunde entsteht.

Gerade Patienten mit einem UCV, bedingt durch eine CVI, müssen lebenslang Kompressionsstrümpfe tragen, damit die Venenfunktion erhalten bleibt und kein neues Ulcus entsteht.


Vorbeugung

Das beste Mittel zur Vorbeugung ist die Vermeidung der Risikofaktoren, wie z.B. Rauchen, zu wenig Bewegung, schlechte Ernährung.