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Chronische Wunden

Ulcus cruris mixtum

Inhaltsverzeichnis

Ulcus cruris mixtum ist ein Substanzdefekt im pathologisch veränderten Gewebe des Unterschenkels infolge einer chronisch venösen Insuffizienz mit arterieller Gefäßbeteiligung.

Es ist eine Mischform aus Ulcus cruris venosum und Ulcus cruris arteriosum. Somit lassen sich viele Aspekte, wie z.B. die Entstehung und Entwicklung des Ulcus cruris mixtum, auf die zuvor genannten Ausprägungen des Ulcus cruris zurückführen.

Genauere Informationen über

finden Sie in dem separaten Artikel oder im Wundkompendium.

Ursache und Entstehung

Symptome und Risiken

Es treten Symptome sowohl von venösen als auch arteriellen Ulcera auf. Die Stärke der Ausprägung ist dabei individuell verschieden.
Die Einteilung erfolgt hier durch Verwendung der Klassifizierungssysteme für venöse und arterielle Ulcera.

Risikofaktoren

Gesonderte Risikofaktoren gibt es nicht. Hier ist ebenfalls eine Mischung der Risikofaktoren von venösen und arteriellen Ulcera gegeben.

Gefährdete Körperstellen

Ein Ulcus cruris mixtum tritt definitionsgemäß immer an den Unterschenkeln auf.

Summary Icon

Diagnostische Abklärung

Methoden:

  • Anamnestische Erfassung der Risikofaktoren
  • Klinische Untersuchung
  • Direktionale Dopplersonographie, eventuell Farbduplexsonographie
  • Bestimmung des Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI)
  • Digitale Substraktionsangiographie (DAS)
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Wundkompendium

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Leitfaden für Praxisteam und Pflegedienst
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Ulcus cruris mixtum

Behandlung und Therapie

Schmerztherapie

Bei der Behandlung und Versorgung eines Ulcus Cruris venosum können auch immer Schmerzen eine Rolle spielen. Die Ursache der Schmerzen ist dabei individuell verschieden und immer abhängig von der Grunderkrankung, der Wunde selber und ihrer Versorgung sowie der Gesamtverfassung des Patienten.

Es muss unterschieden werden zwischen den Schmerzen einer akuten Behandlung, z.B. der Wundreinigung und grundsätzlich bestehenden Schmerzen. Bei chronischen Wunden sind auch die Schmerzen oft ein andauernder Begleiter. Vom Ulcus Cruris venosum wurde zwar lange angenommen, dass er weniger schmerzhaft sei als andere Beinulcera, der UCV kann jedoch ebenfalls mittelstarke bis starke Schmerzen verursachen. Diese können einen negativen Einfluss auf die Wundversorgung und die allgemeine Genesung haben, da sie mit einem erhöhten Stresslevel einhergehen. Dies kann zu einer schlechteren Durchblutung und damit geringerer Sauerstoffversorgung im Gewebe führen. Eine weitere Verzögerung der Wundheilung kann die Folge sein. Zudem führen Schmerzen zu Angst vor der Behandlung und reduzieren die Lebensqualität der Betroffenen. Detailiertere Informationen finden Sie im Artikel "Wunde und Schmerz".

Ein elementar wichtiger Punkt ist natürlich die Behandlung der Grunderkrankung, im Fall des Ulcus Cruris Venosum die chronisch-venöse Insuffizienz (CVI). Bei Patienten mit einer CVI können Schmerzen durch die Schwellung der Beine auftreten. Die Kompressionstherapie wird auch nicht von allen Betroffenen problemlos akzeptiert. Neben der Schmerztherapie sollte auch auf Juckreiz geachtet und gegebenenfalls behandelt werden.  

Beim Verbandwechsel gibt es durch den Einsatz von modernen Wundauflagen auch die Möglichkeit, diesen möglichst schmerzarm zu gestalten. Auch bei kleineren Verletzungen verhindern Wunddistanzgitter, dass z.B. Kompressen mit der Wunde verkleben und dann beim Entfernen schmerzhaft abgerissen werden müssen. Besonders bei chronischen Wunden und Wundverbänden, die unter Kompressionstherapie eingesetzt werden, sollten atraumatische Wundauflagen eingesetzt werden, die nicht mit der Wunde verkleben und auch mehrere Tage am Stück auf der Wunde bleiben können. Dadurch wird die Wundruhe und somit die Heilung gefördert.

Kausaltherapie

Zur Abheilung eines Ulcus cruris venosum ist eine kausale Therapie unerlässlich. Diese besteht zum einen in der Verbesserung des venösen Rückflusses durch Kompression (40 – 70 mmHg) und Bewegung und zum anderen durch chirurgische Maßnahmen wie beispielsweise der Sanierung der Venen.

Die Kompressionstherapie ist unerlässlich, damit die Wunde zur Abheilung gebracht werden kann. Die Mitarbeit der Patienten ist hier entscheidend. Werden Kompressionsbinde oder –strumpf nicht toleriert, sollte ein intensives Gespräch mit dem Betroffenen gesucht werden. Die Kompressionstherapie unterstützt die Wundheilung dadurch, dass der Rückfluss des Blutes wieder erfolgen kann und somit der Druck aus dem Gewebe genommen wird und die Blutzirkulation wieder funktioniert.

Gleichzeitig erfolgen eine direkte Wundtherapie mit Wundreinigung und eine phasengerechte idealfeuchte Wundversorgung. Bei klinisch infizierten Wunden steht die Bekämpfung der Infektion im Vordergrund.

Wundreinigung

Wunden befreien von:

  • Nekrosen
  • Fibrin
  • Fremdkörpern
  • Abfallstoffen
  • überschüssigem Exsudat

Am Beginn der Therapie steht die Wundreinigung. Sie befreit die Wunde von Nekrosen, Belägen, Fremdkörpern, Abfallstoffen und überschüssigem Wundexsudat (Panfil 2009).

Debridement / Wundtoilette

Das Entfernen von abgestorbenem Gewebe dient der Verbesserung der Wundbedingungen und der Infektionsprophylaxe. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, ein Debridement durchzuführen:

  • Autolytisch
  • Mechanisch
  • Chirurgisch
  • Biochirurgisch

Die Art ist abhängig von Gewebetyp, Lokalisation, Wundtiefe und anderen Faktoren.
Weitere Informationen zu den verschiedenen Durchführungsmethoden finden Sie hier.

Die Wundtoilette dient der lokalen Sanierung des Wundbettes durch das Entfernen nekrotischen und fibrinösen Gewebes bis an intakte Strukturen.

Draco® Produkte

Geeignete Wundauflage für Ulcus cruris mixtum

Für nicht-ischämische Wunden werden moderne beziehungsweise idealfeuchte oder hydroaktive Wundauflagen verwendet.

Die Auswahl der geeigneten Wundauflage ist abhängig von: Wundstadium, Wundheilungsphase, Klinischen Infektionszeichen, Exsudationsmenge, Zustand des Wundrandes und Wundumgebung. Weitere Aspekte sind Wirtschaftlichkeit, leichte Handhabung, Patientenbedürfnisse und die Akzeptanz der Wundauflage durch den Patienten.

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Therapie und Heilung

Mögliche Komplikationen

Das schwierige an der Therapie eines UCM ist die gegensätzliche Behandlung der beiden Grunderkrankungen.

Während ein venöses Ulcus unbedingt eine Kompressionstherapie zur Unterstützung des venösen Rückflusses benötigt, ist diese Therapie beim UCA kontraindiziert. Die behandelnde Person muss also einen Mittelweg finden, der beiden Gefäßschädigungen gerecht wird, um eine optimale Therapie zu ermöglichen.

Komplikationen können neben Infektionen auch die Vernachlässigung einer der Gefäßschäden sein. Wird zu wenig komprimiert, führt dies zu weiteren Ödembildungen. Bei einer zu starken Kompression wird die Durchblutung weiter reduziert, was zur Gewebsnekrose führen kann.

Therapie und Heilung

Heilungsverlauf

Bei einer gut eingestellten Kompressionstherapie, einer Stärkung der Durchblutung durch eine Operation oder Medikamente kann die Heilung der Wunde analog zu anderen chronischen Wunden ablaufen.

Chronische Wunden entstehen, weil eine gewisse Grunderkrankung vorliegt, die eine Abheilung der Wunde verhindert. Sehr häufig sind Durchblutungsstörungen dafür verantwortlich. Eine Wunde kann nur heilen, wenn sie ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird. Bei Durchblutungsstörungen ist dies oft nicht der Fall. Deshalb ist die Behandlung der Grunderkrankung essentiell.

Alle Wunden heilen in der gleichen Abfolge, wobei die Dauer der Phasen individuell verschieden sein kann. Am Anfang befinden sich Wunden immer in der Reinigungsphase (Exsudationsphase). In dieser Phase versucht der Körper, durch ein erhöhtes Flüssigkeitsaufkommen, Fremdkörper und Bakterien aus der Wunde zu schwemmen. Chronische Wunden hängen oft in dieser Phase fest und schaffen nicht aus eigener Kraft die Bekämpfung einer möglichen Wundinfektion. Hier kann durch die Verwendung von antiseptischen Spüllösungen und Wundauflagen unterstützt werden (s. Infizierte Wunden).

Ist die Wundreinigung abgeschlossen, bildet sich Granulationsgewebe. In dieser zweiten Phase wird das verloren gegangene Gewebe neu gebildet. Dies geschieht durch die Ausbildung eines Stützgerüstes und der Neubildung von Gefäßen. Fibroblasten wandern aus der Wundumgebung ein und bilden das neue Gewebe. Dieses Gewebe wird später als Narbe sichtbar bleiben. Das Granulationsgewebe füllt die Wunde von unten nach oben und von außen nach innen auf. Dieses kann mehrere Wochen bis Monate dauern, je nach Größe und Tiefe der Wunde. Das Gewebe bildet dann die Grundlage für die sich anschließende Epithelisierungsphase.

In dieser Phase bildet sich die abschließende Haut, die die Wunde endgültig verschließt. Die Zellen wandern von den Wundrändern ein und bedecken die Wunde von außen nach innen. Dieses Narbengewebe wird auch als solches sichtbar bleiben. Das Epithelgewebe verschließt letztlich die Wunde.

Bei der Heilung einer chronischen Wunde, bzw. einer Wunde mit einem größeren Gewebeverlust, entsteht immer eine Abheilung unter Narbenbildung. Der Körper kann das verlorene Gewebe nicht regenerieren, sondern nur ersetzen. Dieses Füll- oder Narbengewebe erreicht aber nicht mehr die Funktionalität oder Stabilität von normaler Haut. Deshalb entstehen an diesen Stellen oft neue Wunden. Eine solche Narbe braucht wenigstens 12 Monate bis sie sich stabilisiert hat und ausgereift ist. Pflege und Schutz der Narbe sind wichtig, damit hier keine neue Wunde entsteht.

Gerade Patienten mit einem UCV, bedingt durch eine CVI, müssen lebenslang Kompressionsstrümpfe tragen, damit die Venenfunktion erhalten bleibt und kein neues Ulcus entsteht.

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Die Autoren

Dr. Roxane Lorenz

Nach ihrem Studium der Biologie an der Ruhr-Universität Bochum promovierte Dr. Lorenz zum Dr. rer. nat. Seit 2012 ist sie in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung bei Dr. Ausbüttel tätig, seit 2018 auch als Leiterin dieser Abteilung sowie der Forschungsabteilung.

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