Ulcus cruris arteriosum

Ulcus cruris arteriosum ist ein Substanzdefekt im pathologisch veränderten Gewebe des Unterschenkels infolge eines arteriellen Gefäßverschlusses und somit einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Gewebes.

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist zu Beginn symptomfrei und findet sich häufig an der Außenseite des Unterschenkels. Durch den Verschluss einer Arterie wird das dahinterliegende Gewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Schon kleine Bagatellwunden können so zu einer langwierigen chronischen Wunde werden, weil die Wundheilung nicht stattfinden kann.

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Wundkompendium



Symptome

Als eines der ersten Symptome ist bei den Betroffenen eine Einschränkung der Gehstrecke (Claudicatio intermittends) erkennbar, gefolgt von nächtlichem Ruheschmerz.
Spürbar sind zudem Temperaturunterschiede (das betroffene Bein ist kühler) und der Verlust von Behaarung am Bein. Das Absterben von Zehen (Nekrose) ist häufig zu finden, da die Zehen die ersten Körperteile sind, die eine Mangeldurchblutung zu spüren bekommen. Oft sind die Wunden wie ausgestanzt, mit klar umrissenen Wundrändern.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (Stadieneinteilung nach Fontaine)

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4
Stenosen oder Verschlüsse ohne Beschwerden   Ruheschmerzen und Nachtschmerzen Ischämie
  Stadium 2a:
Claudicatio intermittens mit einer freien Gehstrecke über 200 m
  Stadium 4a:
mit trophischen Störungen, Nekrosen
  Stadium 2b:
Claudicatio intermittens mit einer freien Gehstrecke unter 200 m
  Stadium 4b:
sekundäre Infektion der Nekrosen

Ursache und Entstehung

Der Verschluss der Arterien in den Beinen mit den Folgen einer pAVK entsteht durch Ablagerungen oder Stenosen in den Gefäßen. Der zunehmende Verschluss der Gefäße führt zu einer mangelhaften Sauerstoffversorgung des nachfolgenden Gewebes und schließlich zu dessen Absterben. Die Wunden entstehen oft durch kleine Verletzungen, z.B. einen Insektenstich. Durch die schlechte Durchblutung kann die Wundheilung dann jedoch nicht funktionieren und eine chronische Wunde entsteht.

Diagnostische Abklärung:

  • Anamnestische Erfassung der Risikofaktoren

  • Klinische Untersuchung

  • Erhebung der Gehstrecke

  • Pulsmessung, Gefäßauskultation

  • Direktionale Dopplersonographie, eventuell Farbduplexsonographie

  • Bestimmung des Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI)

  • Digitale Substraktionsangiographie (DAS)


Risikofaktoren

Ein großer Risikofaktor ist das Rauchen, da hierdurch die Gefäße verengt werden. Diabetiker leiden ebenfalls häufig unter Durchblutungsstörungen. Arterienverkalkung und mangelnde Bewegung sind weitere Risikofaktoren.


Gefährdete Körperstellen

Die pAVK betrifft vorwiegend die Beine („Peripherie“). Ein vergleichbarer Verschluss der Arterien kann zu einem Schlaganfall im Gehirn oder zu einem Herzinfarkt im Herzen führen. Ein Ulcus cruris arteriosum entsteht laut Definition immer am Unterschenkel.


Behandlung und Therapie

  • Chirurgische Sanierung

  • Bewegung

  • Nikotinverzicht

  • Lokale Wundbehandlung mit modernen Verbandmaterialien

Kompressionen bzw. Kompressionsverbände sind bei einem Ulcus cruris arteriosum kontraindiziert!

Kausaltherapie

Das Ulcus cruris arteriosum muss kausal therapiert werden. Die Therapie besteht in einer Gefäßdilatation oder Anlage eines Bypasses, Minimierung der Risikofaktoren sowie ausreichender Bewegung. Die Behebung der Mangeldurchblutung ist entscheidend für die Wundtherapie. Solange die Durchblutungssituation nicht verbessert wurde, kann die Wunde nicht abheilen, weil dauerhaft zu wenig Sauerstoff und Nährstoffe im Gewebe ankommen.
Bei einem UCA ist Kompression kontraindiziert, da ansonsten noch weniger Blut ins Gewebe gelangt.

Gleichzeitig erfolgen eine direkte Wundtherapie mit Wundreinigung und eine phasengerechte idealfeuchte Wundversorgung. Bei klinisch infizierten Wunden erfolgt eine Bekämpfung der Infektion.

Schmerztherapie

Bei der Behandlung und Versorgung von Wunden können auch immer Schmerzen eine Rolle spielen. Die Ursache der Schmerzen ist dabei individuell verschieden und immer abhängig von der Grunderkrankung, weiteren Erkrankungen, der Wunde selber und ihrer Versorgung sowie der Gesamtverfassung des Patienten.

Es muss unterschieden werden zwischen den Schmerzen einer akuten Behandlung, z.B. der Wundreinigung und grundsätzlich bestehenden Schmerzen.

Nahezu alle Verletzungen, außer starken Brandwunden und Erfrierungen, verursachen mehr oder weniger heftige Schmerzen. Je nach Äußerung des Patienten und Umfang der Verletzung gibt es verschiedene Schmerzmedikationen, die eingesetzt werden können.

Neben lokalen Betäubungsmitteln, die mittels Spritze oder Creme appliziert werden gibt es auch systemisch, d.h. im ganzen Körper, wirkende Medikamente. Die Behandler entscheiden hier anhand der Verletzung, welches Schmerzmedikament das am besten geeignete ist.

Bei akuten Verletzungen ist oft eine Schmerzbehandlung während der Versorgung und einige Tage danach nötig, bis sich das Gewebe so weit stabilisiert hat, dass auch die Schmerzen nachlassen.

Liegt eine chronische Erkrankung zu Grunde, sind auch die Schmerzen oft ein andauernder Begleiter. Je nach Grunderkrankungen haben Patienten mehr oder weniger starke Schmerzen. Bei einer pAVK ist die Messung der schmerzfreien Gehstrecke ein wichtiges Diagnosemerkmal. Bei Diabetikern tritt häufig eine Polyneuropathie, eine Nervenschädigung, auf. Diese Patienten haben oft ein gestörtes, insbesondere vermindertes Schmerzempfinden in Bezug auf die Wunde.

Starke Schmerzen können einen negativen Einfluss auf die Wundversorgung und die allgemeine Genesung haben, da sie mit einem erhöhten Stresslevel einhergehen. Dies kann zu einer schlechteren Durchblutung und damit geringerer Sauerstoffversorgung im Gewebe führen. Diese Faktoren können dann die Wundheilung weiter verzögern. Zudem führen Schmerzen zu Angst vor der Behandlung und reduzieren die Lebensqualität der Betroffenen.

Wichtig ist, dass die Schmerzen des Patienten immer ernst genommen und vom Behandler akzeptiert werden. Im nächsten Schritt sollte ihre Herkunft herausgefunden und dann eine Behandlung zur Schmerzreduktion eingeleitet werden. Bei einer medikamentösen Behandlung ist es wichtig, die Schmerzmittel auf die sonstigen Medikamente abzustimmen, die der Patient einnimmt. Entscheidend ist auch der Einnahmezeitpunkt. Wenn die stärksten Schmerzen während des Verbandwechsels bei chronischen Wunden auftreten, sollte die Medikation rechtzeitig vorher eingenommen werden, damit das Medikament Zeit hat, zu wirken. Viele Schmerzmittel in Tablettenform benötigen mindestens 20 Minuten bis sich eine Wirkung zeigt, da sie über den Magen-Darm-Trakt ins Blut gelangen müssen. Der Patient kann z.B. die Schmerzmittel bereits zu Hause einnehmen, bevor er in die Praxis zur Behandlung kommt. Der Wirkspiegel ist dann zur Behandlung erreicht und es treten weniger Schmerzen beim Verbandwechsel auf.

Ein elementar wichtiger Punkt ist natürlich die Behandlung der Grunderkrankung. Gerade bei chronischen Wunden sollte die Grunderkrankung immer vorrangig behandelt werden, um die Heilungschance zu verbessern. Die schlechte Durchblutung führt bei Patienten mit pAVK zu starken Schmerzen bei Belastung, später auch im Ruhezustand. Die Durchblutung muss, entweder medikamentös oder operativ, wiederhergestellt werden. Bei Patienten mit einer CVI können Schmerzen durch die Schwellung der Beine auftreten. Die Kompressionstherapie wird auch nicht von allen Betroffenen problemlos akzeptiert.

Beim Verbandwechsel gibt es durch den Einsatz von modernen Wundauflagen auch die Möglichkeit, diesen möglichst schmerzarm zu gestalten. Auch bei kleineren Verletzungen verhindern Wunddistanzgitter, dass z.B. Kompressen mit der Wunde verkleben und dann beim Entfernen schmerzhaft abgerissen werden müssen. Besonders bei chronischen Wunden sollten atraumatische Wundauflagen eingesetzt werden, die nicht mit der Wunde verkleben und auch mehrere Tage am Stück auf der Wunde bleiben können. Dadurch wird die Wundruhe und somit die Heilung gefördert.

Wundreinigung

Am Beginn der Therapie steht die Wundreinigung. Sie befreit die Wunde von Nekrosen, Belägen, Fremdkörpern, Abfallstoffen und überschüssigem Wundexsudat (Panfil 2009).

Debridement/ Wundtoilette

Das Entfernen von abgestorbenem Gewebe dient der Verbesserung der Wundbedingungen und der Infektionsprophylaxe. Es gibt verschiedene Möglichkeiten ein Debridement durchzuführen:

  • Autolytisch

  • Mechanisch

  • Chirurgisch

  • Biochirurgisch

Die Art ist abhängig von Gewebetyp, Lokalisation, Wundtiefe und anderen Faktoren.
Weitere Informationen zu den verschiedenen Durchführungsmethoden finden Sie hier.

Die Wundtoilette dient der lokalen Sanierung des Wundbettes durch entfernen nekrotischen und fibrinösen Gewebes bis an intakte Strukturen.

Wundauflagen

<p>[PRODUKTE HAYSTACK="wound_types" NEEDLE="Ulcus_cruris"]</p>

Für nicht-ischämische Wunden werden moderne beziehungsweise idealfeuchte oder hydroaktive Wundauflagen verwendet. Die Auswahl der geeigneten Wundauflage ist abhängig von:

  • Wundstadium

  • Wundheilungsphase

  • Klinischen Infektionszeichen

  • Exsudationsmenge

  • Zustand des Wundrandes

  • Wundumgebung

Weitere Aspekte sind Wirtschaftlichkeit, leichte Handhabung, Patientenbedürfnisse und die Akzeptanz der Wundauflage durch den Patienten.

Unterstützung für die richtige Wundversorgung

Wundversorgungshilfe

Die geeignete Wundauflage kann über die Wundversorgungshilfe ermittelt werden.

Verbandwechsel

Mehr über das richtige Anbringen einer Wundauflage und den korrekten Verbandwechsel erfahren Sie hier.


Unsere Fortbildungen

Fortbildung zum Ulcus cruris
Die Fortbildung vermittelt erweiterte Kenntnisse zum Ulcus cruris.
Hier können Sie sich für diese Fortbildung anmelden.

Grundlagen zur Versorgung chronischer Wunden
Die Fortbildung vermittelt Grundkenntnisse zu den Wundauflagen und deren Anwendung, die praxisnah geübt werden.
Hier können Sie sich für diese Fortbildung anmelden.


Mögliche Komplikationen

Solange die Durchblutungssituation nicht verbessert wurde, wird die Wundheilung nur sehr langsam, wenn überhaupt, stattfinden. Hier besteht somit die Gefahr einer Verschlechterung der Wundsituation und der Durchblutung. Dies kann soweit führen, dass das umliegende Gewebe nekrotisch wird, d.h. abstirbt. Dieses tote Gewebe lässt sich nicht wiederherstellen und muss entfernt werden. Im schlimmsten Fall kann dies den ganzen Unterschenkel betreffen.


Heilungsverlauf

Chronische Wunden entstehen, weil eine gewisse Grunderkrankung vorliegt, die eine Abheilung der Wunde verhindert. Sehr häufig sind Durchblutungsstörungen dafür verantwortlich. Eine Wunde kann nur heilen, wenn sie ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird. Bei Durchblutungsstörungen ist dies oft nicht der Fall. Deshalb ist die Behandlung der Grunderkrankung essentiell.

Alle Wunden heilen in der gleichen Abfolge, wobei die Dauer der Phasen individuell verschieden sein kann. Am Anfang befinden sich Wunden immer in der Reinigungsphase (Exsudationsphase). In dieser Phase versucht der Körper, durch ein erhöhtes Flüssigkeitsaufkommen, Fremdkörper und Bakterien aus der Wunde zu schwemmen. Chronische Wunden hängen oft in dieser Phase fest und schaffen nicht aus eigener Kraft die Bekämpfung einer möglichen Wundinfektion. Hier kann durch die Verwendung von antiseptischen Spüllösungen und Wundauflagen unterstützt werden (s. Infizierte Wunden).

Ist die Wundreinigung abgeschlossen, bildet sich Granulationsgewebe. In dieser zweiten Phase wird das verloren gegangene Gewebe neu gebildet. Dies geschieht durch die Ausbildung eines Stützgerüstes und der Neubildung von Gefäßen. Fibroblasten wandern aus der Wundumgebung ein und bilden das neue Gewebe. Dieses Gewebe wird später als Narbe sichtbar bleiben. Das Granulationsgewebe füllt die Wunde von unten nach oben und von außen nach innen auf. Dieses kann mehrere Wochen bis Monate dauern, je nach Größe und Tiefe der Wunde. Das Gewebe bildet dann die Grundlage für die sich anschließende Epithelisierungsphase.

In dieser Phase bildet sich die abschließende Haut, die die Wunde endgültig verschließt. Die Zellen wandern von den Wundrändern ein und bedecken die Wunde von außen nach innen. Dieses Narbengewebe wird auch als solches sichtbar bleiben. Das Epithelgewebe verschließt letztlich die Wunde.

Bei der Heilung einer chronischen Wunde, bzw. einer Wunde mit einem größeren Gewebeverlust, entsteht immer eine Abheilung unter Narbenbildung. Der Körper kann das verlorene Gewebe nicht regenerieren, sondern nur ersetzen. Dieses Füll- oder Narbengewebe erreicht aber nicht mehr die Funktionalität oder Stabilität von normaler Haut. Deshalb entstehen an diesen Stellen oft neue Wunden. Eine solche Narbe braucht wenigstens 12 Monate bis sie sich stabilisiert hat und ausgereift ist. Pflege und Schutz der Narbe sind wichtig, damit hier keine neue Wunde entsteht.

Gerade Patienten mit einem UCV, bedingt durch eine CVI, müssen lebenslang Kompressionsstrümpfe tragen, damit die Venenfunktion erhalten bleibt und kein neues Ulcus entsteht.


Vorbeugung

Damit ein UCA nicht erst entsteht, sollte das Rauchen eingestellt und die Bewegung erhöht werden. Auch die Vermeidung von starkem Übergewicht und eine gesunde, ausgewogene Ernährung können einer Arteriosklerose vorbeugen. Medikamente können ebenfalls die Durchblutung verbessern.