Ulcus cruris venosum

Die Deutsche Gesellschaft für Phlebologie definiert das Ulcus cruris venosum als einen Substanzdefekt im pathologisch veränderten Gewebe des Unterschenkels infolge einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI).

Durch Hypertonie und damit einhergehender Hypervolämie wird das Venensystem langfristig geschädigt. Ursächlich ist meistens eine Insuffizienz der Venenklappen, wodurch das Blut nicht mehr vollständig aus den Beinen zum Herzen zurücktransportiert werden kann. Das Blut staut sich dann in der Knöchelregion und schädigt durch den Druck das umliegende Gewebe.

Mit einem Anteil von 60 bis 80 Prozent stellt das Ulcus cruris venosum die größte Gruppe der Ulcus-Erkrankungen dar. Der restliche Anteil ist unterteilt in Ulcus cruris arteriosumUlcus cruris mixtum und weiteren Ulcus-Formen.

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Symptome

Typische Hautveränderungen beim "offenen Bein"

  • glänzende Haut

  • dünne Haut

  • leicht verletzbare Haut

  • braun-gelbe Hautflecken

  • kleine Narben durch schlechte Abheilung von Verletzungen

  • entzündliche Veränderungen bei bakterieller Infektion

  • Veränderung der Nägel

Zur diagnostischen Abklärung gehören unter anderem

  • Anamnestische Erfassung der Risikofaktoren

  • Klinische Untersuchung

  • Direktionale Dopplersonographie, eventuell Farbduplexsonographie

  • Bestimmung des Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI)

  • Digitale Substraktionsangiographie (DAS)


Einteilung

Das Ulcus cruris venosum entsteht als Folge einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI). Diese wird in drei Stadien eingeteilt. Ein bestehendes Unterschenkelgeschwür entspricht dem Stadium 3b.

Stadium 1

  • Venenerweiterung und/oder Besenreiser am Knöchel und/oder in der Knöchelregion und oberhalb des Fußes (Fußgewölbes)

  • Ödeme am Knöchel

Stadium 2

  • Hyperpigmentierung der Haut

  • Ödeme am Unterschenkel

  • Hautverhärtung; Haut ist glänzender und lässt sich nicht in Falten abheben

  • Ockergelbe Verfärbung der Haut

Stadium 3a

  • Abgeheiltes Ulcus cruris venosum

Stadium 3b

  • Florides Ulcus cruris venosum


Ursache und Entstehung

Die häufigste Ursache für ein Unterschenkelgeschwür ist eine schlechte Durchblutung. Normalerweise verteilen die Arterien das Blut im Körper und bringen Nährstoffe und Sauerstoff in alle Körperregionen. Die Venen sorgen dafür, dass das verbrauchte Blut wieder zum Herzen und zur Lunge transportiert wird.

Wenn eine Arterie verstopft ist, können weder Sauerstoff noch Nährstoffe in das Gewebe gelangen. Die Folgen können Schmerzen und Gewebeschäden sein. Die entstandene Wunde nennt man dann Ulcus cruris arteriosum (UCA). Die Verstopfung der Arterien geschieht häufig durch Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel.

Krampfadern (Varizen)

Weitaus häufiger entstehen die Wunden aber durch geschädigte Venen. Krampfadern sind ein sehr deutliches Zeichen, dass die Venen nicht einwandfrei funktionieren.

Die Wadenmuskulatur pumpt das Blut zum Herzen. In den Venen sorgen Venenklappen dafür, dass das Blut nicht wieder zurückfließen kann. Wenn die Klappen nicht richtig schließen können und die Venen ausgebeult sind, fließt das Blut wieder zurück Richtung Füße.


Risikofaktoren

Risiken, die die Entstehung eines „offenen Beines“ beschleunigen oder begünstigen

  • Rauchen

  • Bewegungsmangel

  • Übergewicht

  • Ungesunde Ernährung (viel Fett und Zucker)

  • Venenschwäche

  • Zunehmendes Alter

  • Hormone (Frauen sind häufiger betroffen) 


Gefährdete Körperstellen

Laut Definition entsteht ein UCV immer an den Unterschenkeln.


Behandlung und Therapie

Das Unterschenkelgeschwür kann nur abheilen, wenn die Durchblutungsstörungen behoben sind, die die Ursache für die Wunde waren. Bei einem venös bedingten Ulcus muss der Körper unterstützt werden, damit das Blut aus den Beinen wieder zum Herzen gepumpt werden kann. Ein Kompressionsverband oder Kompressionsstrumpf unterstützt den Körper, indem er das Gewebe zusammendrückt. Zusätzlich unterstützen leichte Bewegungen, z.B. Fußkreisen und kurze Spaziergänge, die Arbeit der Kompressionsbinden. Flüssigkeit im Gewebe wird dadurch schneller abtransportiert, das Bein wird dünner und die Wunde kann schneller abheilen.

Unterstützend können auch Medikamente, Physiotherapie oder eine Operation sein. Bitte sprechen Sie hier mit Ihrem Arzt, welche zusätzlichen Therapiemöglichkeiten für Sie in Frage kommen.

Bei einer arteriellen Durchblutungsstörung kann eine Operation nötig sein, um die Durchblutung zu verbessern. Auch hier wird Ihr Arzt Sie über die Behandlungsmöglichkeiten aufklären.

Schematische Darstellung der Venen

intakte Venenklappen

nicht-intakte Venenklappen

 
  • Venen leiten das Blut zurück zum Herzen

  • Venen und Venenklappen bestehen aus Bindegewebe

  • Nur intakte Venenklappen gewährleisten einen einwandfreien Bluttransport

 
 
  • Durch eine Bindegewebsschwäche werden die Venen und Venenklappen insuffizient

  • Rücktransport des Bluter ist gestört

  • Das Blut versackt in der Extremität

  • Es entsteht lokale Stase im Gewebe

 

intakte Venenklappe

nicht intakte Venenklappe

Kausaltherapie

Zur Abheilung eines Ulcus cruris venosum ist eine kausale Therapie unerlässlich. Diese besteht zum einen in der Verbesserung des venösen Rückflusses durch Kompression (40 – 70 mmHg) und Bewegung und zum anderen durch chirurgische Maßnahmen wie beispielsweise der Sanierung der Venen. Die Kompressionstherapie ist unerlässlich, damit die Wunde zur Abheilung gebracht werden kann. Die Mitarbeit der Patienten ist hier entscheidend. Werden Kompressionsbinde oder –strumpf nicht toleriert, sollte ein intensives Gespräch mit dem Betroffenen gesucht werden. Die Kompressionstherapie unterstützt die Wundheilung dadurch, dass der Rückfluss des Blutes wieder erfolgen kann und somit der Druck aus dem Gewebe genommen wird und die Blutzirkulation wieder funktioniert.

Gleichzeitig erfolgen eine direkte Wundtherapie mit Wundreinigung und eine phasengerechte idealfeuchte Wundversorgung. Bei klinisch infizierten Wunden steht die Bekämpfung der Infektion im Vordergrund.

Schmerztherapie

Bei der Behandlung und Versorgung von Wunden können auch immer Schmerzen eine Rolle spielen. Die Ursache der Schmerzen ist dabei individuell verschieden und immer abhängig von der Grunderkrankung, weiteren Erkrankungen, der Wunde selber und ihrer Versorgung sowie der Gesamtverfassung des Patienten.

Es muss unterschieden werden zwischen den Schmerzen einer akuten Behandlung, z.B. der Wundreinigung und grundsätzlich bestehenden Schmerzen.

Nahezu alle Verletzungen, außer starken Brandwunden und Erfrierungen, verursachen mehr oder weniger heftige Schmerzen. Je nach Äußerung des Patienten und Umfang der Verletzung gibt es verschiedene Schmerzmedikationen, die eingesetzt werden können.

Neben lokalen Betäubungsmitteln, die mittels Spritze oder Creme appliziert werden gibt es auch systemisch, d.h. im ganzen Körper, wirkende Medikamente. Die Behandler entscheiden hier anhand der Verletzung, welches Schmerzmedikament das am besten geeignete ist.

Bei akuten Verletzungen ist oft eine Schmerzbehandlung während der Versorgung und einige Tage danach nötig, bis sich das Gewebe so weit stabilisiert hat, dass auch die Schmerzen nachlassen.

Liegt eine chronische Erkrankung zu Grunde, sind auch die Schmerzen oft ein andauernder Begleiter. Je nach Grunderkrankungen haben Patienten mehr oder weniger starke Schmerzen. Bei einer pAVK ist die Messung der schmerzfreien Gehstrecke ein wichtiges Diagnosemerkmal. Bei Diabetikern tritt häufig eine Polyneuropathie, eine Nervenschädigung, auf. Diese Patienten haben oft ein gestörtes, insbesondere vermindertes Schmerzempfinden in Bezug auf die Wunde.

Starke Schmerzen können einen negativen Einfluss auf die Wundversorgung und die allgemeine Genesung haben, da sie mit einem erhöhten Stresslevel einhergehen. Dies kann zu einer schlechteren Durchblutung und damit geringerer Sauerstoffversorgung im Gewebe führen. Diese Faktoren können dann die Wundheilung weiter verzögern. Zudem führen Schmerzen zu Angst vor der Behandlung und reduzieren die Lebensqualität der Betroffenen.

Wichtig ist, dass die Schmerzen des Patienten immer ernst genommen und vom Behandler akzeptiert werden. Im nächsten Schritt sollte ihre Herkunft herausgefunden und dann eine Behandlung zur Schmerzreduktion eingeleitet werden. Bei einer medikamentösen Behandlung ist es wichtig, die Schmerzmittel auf die sonstigen Medikamente abzustimmen, die der Patient einnimmt. Entscheidend ist auch der Einnahmezeitpunkt. Wenn die stärksten Schmerzen während des Verbandwechsels bei chronischen Wunden auftreten, sollte die Medikation rechtzeitig vorher eingenommen werden, damit das Medikament Zeit hat, zu wirken. Viele Schmerzmittel in Tablettenform benötigen mindestens 20 Minuten bis sich eine Wirkung zeigt, da sie über den Magen-Darm-Trakt ins Blut gelangen müssen. Der Patient kann z.B. die Schmerzmittel bereits zu Hause einnehmen, bevor er in die Praxis zur Behandlung kommt. Der Wirkspiegel ist dann zur Behandlung erreicht und es treten weniger Schmerzen beim Verbandwechsel auf.

Ein elementar wichtiger Punkt ist natürlich die Behandlung der Grunderkrankung. Gerade bei chronischen Wunden sollte die Grunderkrankung immer vorrangig behandelt werden, um die Heilungschance zu verbessern. Die schlechte Durchblutung führt bei Patienten mit pAVK zu starken Schmerzen bei Belastung, später auch im Ruhezustand. Die Durchblutung muss, entweder medikamentös oder operativ, wiederhergestellt werden. Bei Patienten mit einer CVI können Schmerzen durch die Schwellung der Beine auftreten. Die Kompressionstherapie wird auch nicht von allen Betroffenen problemlos akzeptiert.

Beim Verbandwechsel gibt es durch den Einsatz von modernen Wundauflagen auch die Möglichkeit, diesen möglichst schmerzarm zu gestalten. Auch bei kleineren Verletzungen verhindern Wunddistanzgitter, dass z.B. Kompressen mit der Wunde verkleben und dann beim Entfernen schmerzhaft abgerissen werden müssen. Besonders bei chronischen Wunden sollten atraumatische Wundauflagen eingesetzt werden, die nicht mit der Wunde verkleben und auch mehrere Tage am Stück auf der Wunde bleiben können. Dadurch wird die Wundruhe und somit die Heilung gefördert.

Wundreinigung

Wunden befreien von:

  • Nekrosen

  • Fibrin

  • Fremdkörpern

  • Abfallstoffen

  • überschüssigem Exsudat

Am Beginn der Therapie steht die Wundreinigung. Sie befreit die Wunde von Nekrosen, Belägen, Fremdkörpern, Abfallstoffen und überschüssigem Wundexsudat (Panfil 2009).

Debridement/ Wundtoilette

Das Entfernen von abgestorbenem Gewebe dient der Verbesserung der Wundbedingungen und der Infektionsprophylaxe. Es gibt verschiedene Möglichkeiten ein Debridement durchzuführen:

  • Autolytisch

  • Mechanisch

  • Chirurgisch

  • Biochirurgisch

Die Art ist abhängig von Gewebetyp, Lokalisation, Wundtiefe und anderen Faktoren.
Weitere Informationen zu den verschiedenen Durchführungsmethoden finden Sie hier.

Die Wundtoilette dient der lokalen Sanierung des Wundbettes durch entfernen nekrotischen und fibrinösen Gewebes bis an intakte Strukturen.

Bewegung und Kompression

Die Muskelwadenpumpe

  • Bewegung und Kompression unterstützen die Kontraktion der Muskulatur

  • Die Kontraktion gibt Druck auf das Gefäßsystem

  • Die lokale Stase wird reduziert

  • Der Rücktransport des Blutes zum Herzen wird angeregt

Kompressionsstrümpfe und -binden

Das Tragen der Kompressionsbinden oder -strümpfe ist nötig, um die Funktion der Muskelpumpe zu unterstützen. Die Venen werden dadurch zusammengedrückt und das Blut kann besser durch den Körper transportiert werden. Wenn Sie die Binden regelmäßig tragen, werden Sie schon bald ein Abschwellen der Beine beobachten und weniger Flüssigkeit im Bein haben. Das Tragen der Binden empfinden viele Patienten als unangenehm, weil sie eng und warm sind. Allerdings können Sie durch Ihre Mitarbeit zu einer schnelleren Heilung der Wunde beitragen und schneller auf bequemere, maßgefertigte Kompressionsstrümpfe ausweichen. Diese gibt es in vielen modischen Farben und haben nichts mehr mit den klassischen „Stützstrümpfen“ gemein.

Phlebologischer Kompressionsverband

Wundauflagen

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Für nicht-ischämische Wunden werden moderne beziehungsweise idealfeuchte oder hydroaktive Wundauflagen verwendet. Die Auswahl der geeigneten Wundauflage ist abhängig von:

  • Wundstadium

  • Wundheilungsphase

  • Klinischen Infektionszeichen

  • Exsudationsmenge

  • Zustand des Wundrandes

  • Wundumgebung

Weitere Aspekte sind Wirtschaftlichkeit, leichte Handhabung, Patientenbedürfnisse und die Akzeptanz der Wundauflage durch den Patienten.

Unterstützung für die richtige Wundversorgung

Wundversorgungshilfe

Die geeignete Wundauflage kann über die Wundversorgungshilfe ermittelt werden.

Verbandwechsel

Mehr über das richtige Anbringen einer Wundauflage und den korrekten Verbandwechsel erfahren Sie hier.


Unsere Fortbildungen

Fortbildung zum Ulcus cruris
Die Fortbildung vermittelt erweiterte Kenntnisse zum Ulcus cruris.
Hier können Sie sich für diese Fortbildung anmelden.

Grundlagen zur Versorgung chronischer Wunden
Die Fortbildung vermittelt Grundkenntnisse zu den Wundauflagen und deren Anwendung, die praxisnah geübt werden.
Hier können Sie sich für diese Fortbildung anmelden.


Mögliche Komplikationen

Die Behandlung der CVI ist entscheidend für die Wundheilung. Wird die venöse Abflussstörung nicht behoben, kann auch die Wundheilung nicht erfolgen. Neben Infektionen der Wunde ist besonders die Ödembildung für die Patienten schmerzhaft und hinderlich. Wird die Kompressionstherapie nicht ausreichend durchgeführt, können die Beine sehr stark anschwellen, was schmerzhaft ist und insgesamt den Lymphstrom und die Durchblutung behindert. Stark angeschwollene Beine sind die Folge.


Heilungsverlauf

Chronische Wunden entstehen, weil eine gewisse Grunderkrankung vorliegt, die eine Abheilung der Wunde verhindert. Sehr häufig sind Durchblutungsstörungen dafür verantwortlich. Eine Wunde kann nur heilen, wenn sie ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt wird. Bei Durchblutungsstörungen ist dies oft nicht der Fall. Deshalb ist die Behandlung der Grunderkrankung essentiell.

Alle Wunden heilen in der gleichen Abfolge, wobei die Dauer der Phasen individuell verschieden sein kann. Am Anfang befinden sich Wunden immer in der Reinigungsphase (Exsudationsphase). In dieser Phase versucht der Körper, durch ein erhöhtes Flüssigkeitsaufkommen, Fremdkörper und Bakterien aus der Wunde zu schwemmen. Chronische Wunden hängen oft in dieser Phase fest und schaffen nicht aus eigener Kraft die Bekämpfung einer möglichen Wundinfektion. Hier kann durch die Verwendung von antiseptischen Spüllösungen und Wundauflagen unterstützt werden (s. Infizierte Wunden).

Ist die Wundreinigung abgeschlossen, bildet sich Granulationsgewebe. In dieser zweiten Phase wird das verloren gegangene Gewebe neu gebildet. Dies geschieht durch die Ausbildung eines Stützgerüstes und der Neubildung von Gefäßen. Fibroblasten wandern aus der Wundumgebung ein und bilden das neue Gewebe. Dieses Gewebe wird später als Narbe sichtbar bleiben. Das Granulationsgewebe füllt die Wunde von unten nach oben und von außen nach innen auf. Dieses kann mehrere Wochen bis Monate dauern, je nach Größe und Tiefe der Wunde. Das Gewebe bildet dann die Grundlage für die sich anschließende Epithelisierungsphase.

In dieser Phase bildet sich die abschließende Haut, die die Wunde endgültig verschließt. Die Zellen wandern von den Wundrändern ein und bedecken die Wunde von außen nach innen. Dieses Narbengewebe wird auch als solches sichtbar bleiben. Das Epithelgewebe verschließt letztlich die Wunde.

Bei der Heilung einer chronischen Wunde, bzw. einer Wunde mit einem größeren Gewebeverlust, entsteht immer eine Abheilung unter Narbenbildung. Der Körper kann das verlorene Gewebe nicht regenerieren, sondern nur ersetzen. Dieses Füll- oder Narbengewebe erreicht aber nicht mehr die Funktionalität oder Stabilität von normaler Haut. Deshalb entstehen an diesen Stellen oft neue Wunden. Eine solche Narbe braucht wenigstens 12 Monate bis sie sich stabilisiert hat und ausgereift ist. Pflege und Schutz der Narbe sind wichtig, damit hier keine neue Wunde entsteht.

Gerade Patienten mit einem UCV, bedingt durch eine CVI, müssen lebenslang Kompressionsstrümpfe tragen, damit die Venenfunktion erhalten bleibt und kein neues Ulcus entsteht.


Vorbeugung

Bewegung

  • mehrmals täglich kurze Fußgymnastik, Gehübungen und Bewegungsübungen durchführen

  • dabei die Füße kreisen und strecken und die Zehen beugen

  • täglich einen 30-minütigen Spaziergang machen

  • Bewegung ist wichtig und fördert die Entstauung der Beine

  • Bewegungen sollten keine Schmerzen verursachen und zwischendurch sollten Ruhephasen eineglegt werden

  • in den Ruhepausen die Beine hochlegen, sodass die Flüssigkeit schneller abfließen kann

  • 3L3S-Regel beherzigen: Lieber Laufen und Liegen Statt Sitzen und Stehen

  • keine schweren Gegenstände oder Taschen tragen

Bekleidung

  • Tragen von Schuhen mit flachen Absätzen

  • Tragen von etwas weiterer Kleidung, die nicht einschnürt

  • die Kompressionsstrümpfe auch nach Abheilung der Wunde tragen, sodass das Risiko für eine neue Wunde vermindert wird

Hautpflege und Hautschutz

  • Die Haut sollte regelmäßig gepflegt werden. Durch die Kompressionsbinden trocknet die Haut oft aus, dadurch kommt es zu Juckreiz und Spannungsgefühlen.

  • Die Verwendung von Wasserin-Öl-Gemische (W/O-Creme), rückfettenden Salben oder Cremes ist hilfreich. Stark parfümierte Seifen oder Cremes, die die Haut reizen können, sollten vermieden werden.

  • Auch direkte Hitze, z.B. durch Sonne, Wärmflaschen oder dicke Decken ist schädlich und sollte vermieden werden. Hohe Temperaturen lassen das Bein anschwellen und trocknen die Haut aus.

  • Das sanfte Abtrocknen der Haut verhindert Hautschäden.

Ernährung

Patienten mit chronischen Wunden haben oft einen erhöhten Bedarf an Eiweiß und Flüssigkeit.
Je nach Größe der Wunde kann der Körper viel Eiweiß und Flüssigkeit verlieren. Dies sollte über die Nahrung wieder zu sich genommen werden. Es sollte ausreichend Wasser, ungesüßter Tee oder verdünnte Säfte getrunken werden. Auch eine eiweißreiche Kost ist wichtig. Hier bieten sich Milchprodukte, Eier und mageres Geflügelfleisch an.

Gesunde Ernährung ist wichtig, um die Wundheilung positiv zu beeinflussen. Genauso wichtig ist aber auch, dass sich die Person wohlfühlt. Der Arzt hilft bei einer Ernährungsberatung.

Checkliste:

  • gesunde und ausgewogene Ernährung mit frischem Obst und Gemüse

  • bereits eine leichte Gewichtsreduktion kann die Wundheilung und das Empfinden positiv beeinflussen

  • ausreichend Trinken

  • an den persönlichen Ernährungsplan halten