Tiefe Wunden
Dr. Roxane LorenzGanz allgemein sind Wunden Störungen der Gewebeintegrität von Haut, Schleimhaut und weiteren Organen.
Man unterscheidet zwischen einfachen Wunden, die sich auf die oberste Hautschicht beschränken und komplizierteren, tiefen Wunden, die sich über die Unterhaut und darüber hinaus erstrecken. Tiefe Wunden können, abhängig von der Lokalisation, bei allen Ulcera auftreten.
Insbesondere Druckgeschwüre, Abszessstellen, Wunddehiszenzen nach Operationen, Biss – und Stichverletzungen sind häufig tief und können bis an den Knochen reichen. Ulcera venösen oder arteriellen Ursprungs können ebenfalls diese Tiefe erreichen. Gerade bei diabetischen Fußwunden reicht die Wunde oft bis an die Knochen und löst Infektionen aus.
Entstehung und ungünstige Faktoren tiefer Wunden
Eine tiefe, akute Wunde kann chronisch werden, wenn die Wundheilung über die sequenzielle Heilungsphasen nicht voranschreitet.
Dies ist häufig auf den schlecht zugänglichen Wundgrund tiefer Wunden zurückzuführen. Kommt es dort zur Vermehrung von Keimen oder einer Veränderung des idealfeuchten Wundmilieus durch zu hohes Exsudat-Aufkommen, wird die Entzündungsphase verlängert. Häufig gehen tiefe Wunden mit Unterminierungen oder Taschen einher, die das tatsächliche Ausmaß der Wunde maskieren und eine fachgerechte Versorgung behindern.
Weitere Faktoren, die die Pflege tiefer Wunden erschweren, sind wiederholte Episoden von Minderdurchblutung oder komplette Gefäßverschlüsse, wie es bei Druckgeschwüren, venösen, arteriellen und diabetischen Ulcera der Fall ist. Eine schlechte Ernährung der Patienten, weitere Grunderkrankungen, ein schwacher Immunstatus oder die Verwendung ungeeigneter Wundreinigung und Wundauflagen können weitere Faktoren für eine gestörte Wundheilung sein.
- Reinigung der Wunde
- Freilegung des Wundgrundes und Bestimmung der Wundtiefe
- Desinfektion/Spülung durch Antiseptika oder Wundspüllösung
- Wunddokumentation
- Austamponierung mit Wundfüller, Verband mit passender Wundauflage
Tiefe Wunden sollten mit besonderer Sorgfalt behandelt werden. Sie bergen die folgenden Risiken:
- Bildung eines Nährbodens für Keime durch zu hohes Exsudat-Aufkommen auf dem Wundgrund.
- Unterminierungen oder Taschen, die das tatsächliche Ausmaß der Wunde nicht sofort erkennbar machen.
- Muskel-, Gefäß- oder Nervenläsion.
- Aufgrund des Verschmutzungsgrades und der Eindringtiefe besteht zudem eine hohe Infektionsgefahr und ein damit einhergehendes erhöhtes Risiko einer Chronifizierung der Wunde.
Wie wird eine tiefe Wunde fachgerecht gereinigt?
Die Wunde muss zunächst von Nekrosen, Biofilm, Belägen, Verbandrückständen und überschüssigem Exsudat durch eine gründliche Wundreinigung – mechanisch, chirurgisch oder biochirurgisch – befreit werden.
Erst wenn genügend Beläge und/oder Schorf entfernt und der Grund der Wunde offengelegt ist, kann die wirkliche Tiefe der Wunde festgestellt werden.
Im Anschluss daran wird die tiefe Wunde durch Antiseptika oder Wundspüllösungen desinfiziert. Antiseptika wirken bakterizid oder bakteriostatisch, fungizid und viruzid und dienen der Infektionsbekämpfung. Sie werden gebrauchsfertig und rezeptfrei im Handel angeboten und beinhalten häufig die Wirkstoffe Octenidin oder Polyhexanid. Die Wirkstoffe zeichnen sich durch ein breites mikrobielles Wirkspektrum und eine gute Schleimhaut- und Hautverträglichkeit aus. Wundspüllösungen sind häufig nur niedrigkonzentriert mit Octenidin oder Polyhexanid versetzt. Dadurch vermitteln die Substanzen lediglich einen konservierenden Effekt, sodass Spüllösungen nur zur mechanischen Wundreinigung und nicht als Antiseptika verwendet werden sollten.
Die Tiefe einer Wunde kann erst nach einer sorgfältigen Wundreinigung bestimmt werden.
Nach welchen Kriterien werden tiefe Wunden beurteilt?
Nach erfolgter Wundreinigung wird die Wunde sachgemäß beurteilt, damit eine adäquate Wundauflage ausgewählt werden kann.
Dafür wird die Wundgröße und -tiefe, der Gewebetyp, die Phase der Wundheilung, der Grad der Kolonisation und Wundinfektion, Exsudat, Geruch, sowie die Beschaffenheit des Wundrandes und der Wundumgebung bewertet. Eine entsprechende Wunddokumentation ist anzulegen.
Wie verläuft die lokale Wundbehandlung einer tiefen Wunde?
Speziell für die Wundbehandlung tiefer Wunden gibt es keine hochwertigen, evidenzbasierten Leitlinien.
Im Hinblick auf die Auswahl der Verbandsstoffe, ist die Wundtiefe jedoch ein entscheidender Parameter. Üblicherweise sollten moderne Wundauflagen der Wundoberfläche anliegen. Im Fall von tiefen Wunden würde allerdings ein Hohlraum mit der Abdeckung entstehen. Deshalb werden tiefe Wunden zunächst mit einem Füllstoff gefüllt.
Gemäß dem deutschen Arzneimittelgesetz (§ 31 Absatz 1a Satz 1 SGB V) sind Wundauflagen Gegenstände, deren Hauptwirkung darin besteht, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeiten aufzusaugen.
Optimalerweise sollten Wundauflagen für tiefe Wunden zusätzlich:
- sich den anatomischen Konturen anpassen
- einfach angebracht und atraumatisch entfernt werden können
- mechanischen und antimikrobiellen Schutz geben
- überschüssiges Exsudat sowie toxische Produkte aufnehmen
- ein feuchtes Milieu erhalten und die Wunde nicht austrocknen
- die Entwicklung des Granulationsgewebes und die Gefäßneubildung fördern
- die Wunde vor Wärmeverlust schützen
- Wundschmerzen reduzieren
Unabdingbar für das Zellwachstum in einer tiefen Wunde ist eine warme und feuchte Umgebung, da das Granulationsgewebe im Wundgrund durch Austrocknung geschädigt wird. Andererseits sollte das verwendete Material überschüssiges Exsudat aufnehmen. Zwar enthält Exsudat Abwehrzellen (Makrophagen) und Wachstumsfaktoren, die für den Zellstoffwechsel und die Zellteilung wichtig sind. Andererseits können, insbesondere im Exsudat chronischer Wunden, auch wundheilungshemmende Substanzen gefunden werden.
Video: Versorgung von tiefen Wunden – der DRACO® Videoblog
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Welche Arten von Wundauflagen können bei tiefen Wunden verwendet werden?
Alginat
Vorteile: Hohe Saugfähigkeit, hämostatisch, bleibt selten an der Wunde haften, geringere Zahl an Verbandwechseln
Nachteile: Benötigt Sekundärauflage, nicht für sehr trockene Wunden geeignet, z.T. unangenehmer Geruch
Indikation: Stark exsudierende Wunden, kritisch kolonisiert, OP-Wunden
Hydrofaser
Vorteile: wundreinigende Wirkung, hohe Aufnahmefähigkeit, hohes Speichervermögen
Nachteile: -
Indikation: Nässende bis stark sezernierende Wunden, Wundtaschen, tiefe und chronische Wunden
Schaum
Vorteile: Sorgt für eine absorbierende und feuchte Wundheilumgebung, passt sich den Körperkonturen an
Nachteile: Benötigt Sekundärauflage, kann an der Wunde haften bleiben, wenn Exsudat trocknet
Indikation: Stark exsudierende Wunden, nicht infiziert
Hydrogel/Wundgel
Vorteile: Befeuchten die Wunde, komfortabel zu tragen, fördert autolytisches Debridement
Nachteile: Nicht klebend, benötigt Sekundärauflage, Mazeration des Wundrandes
Indikation: Wunde mit wenig oder keinem Exsudat, nicht infiziert/kritisch kolonisiert
Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Wundauflagen mit und ohne Wirkstoff, und regelmäßig erscheinen Produktneuheiten für die Wundtherapie auf dem Markt.
Zu den gebräuchlichsten Auflagen bei der Pflege tiefer Wunden gehören: Alginatverbände, aufgeschäumter Polyurethan-Schaum (PU-Schaum) und desinfizierende Hydro- oder Wundgele.
Alginatverbände/-kompressen
Alginate können Flüssigkeit bis zu etwa dem 20fachen ihres Eigengewichtes aufnehmen. Wenn das unlösliche Kalziumsalz mit Wundexsudat in Kontakt kommt, wird ein lösliches Natriumsalz hergestellt und dabei ein hydrophiles Gel als Nebenprodukt gebildet. Dabei werden Bakterien und in die Gelstruktur eingeschlossen. Das Ausmaß und die Geschwindigkeit der Gelbildung sind abhängig von der absorbierten Sekretmenge und von der Struktur der Fasern.
Je nach Produkt wird zusätzlich Kalzium, Zink oder Mangan an das Wundmilieu abgegeben. Das Draco-Sortiment beinhaltet den Alginatverband DracoAlgin.
Alginatverbände bestehen aus Alginsäuren, die aus der Rot- (Rhodophyceae) oder Braunalgen (Phaeophyceae) gewonnen wird.
Die gewonnenen Fasern werden zu Kompressen oder Gelen verarbeitet. Sie sind biologisch abbaubar, hydrophil, nicht haftend und hoch absorbierend.
Hydrofaser
Durch das Anschwellen der Fasern werden Bakterien und Zelltrümmer eingeschlossen. Die Gelbildung verhindert das Verkleben der Wunde und ermöglicht eine schmerzarme Entfernung der Wundauflage. Die speziellen Hydrofasern nehmen das Exsudat vertikal auf und reduzieren dadurch das Mazerationsrisiko.
Hydrofaser-Wundauflagen kommen bei den Indikationen nässende, mäßig bis stark sezernierende Defekte, schmierig belegte Wunden, Wundtaschen, tiefen oder chronischen Wunden zum Einsatz. Dargereicht werden sie als Kompressen oder Tamponaden. Das Draco-Sortiment beinhaltet DracoHydrofaser.
Hydrofaser-Wundauflagen sind gelbildende Faserverbände aus Carboxylmethylcellulose, die wahlweise mit Silber versetzt sind.
Die Besonderheit der Hydrofaser besteht in der wundreinigenden Wirkung, der hohen Absorptionskraft bei Kontakt mit Wundexsudat und des hohen Speichervermögens.
Polyurethanschaum
Die Hauptvorteile von Schaumstoffverbänden liegen in ihrer Verwendbarkeit. Die Kompressen sind in der Lage sich zu dehnen, sich an die Größe und Form der Wunde anzupassen und können bis zu sieben Tage getragen werden. Zudem bleiben sie nicht an der Wundoberfläche haften und können somit leicht zur Reinigung entfernt werden. Da sie undurchsichtig sind, ermöglichen Schaumstoffverbände nur eine begrenzte Inspektion. Zudem kann ihre hohe Absorptionseigenschaft auch ein Nachteil sein, da sie das Wundbett austrocknen können.
Das Angebot an PU-Schäumen für die Wundabdeckung ist vielfältig. Das Draco Sortiment beinhaltet DracoFoam, DracoFoam haft, DracoFoam haft sensitiv, DracoFoam Infekt und DracoFoam Infekt haft. Zudem werden Varianten in anatomischer 3D-Form angeboten: DracoFoam Ferse, DracoFoam Zehenkappe, DracoFoam Infekt Ferse. Überdies hinaus gibt es PU-Schaum, der in Wundhöhlen eingebracht wird (Cavity-Verband zum Auskleiden von unterminierten, granulierenden Wundhöhlen und Taschen). Dieser darf nur locker eingelegt werden und maximal zwei Drittel der Wunde ausfüllen, da der Schaum beim Aufquellen frisches Gewebe auseinandertreiben und beschädigen kann.
Wundauflagen aus reinem Polyurethan-Schaumstoff (PU-Schaum) sind weich, stark saugfähig, halten die Wundoberfläche feucht und ermöglichen einen freien Luft- und Wasserdampfaustausch.
Aufgrund dieser Eigenschaften eignen sich Schaumstoffe idealerweise zur Versorgung akuter und chronischer, mäßig bis stark exsudierender Wunden in der Exsudations- und Granulationsphase, bei oberflächlichen Wunden, Ulcus cruris, Dekubitus, Diabetischem Fuß, Verbrennungen 2. Grades sowie Hautspendearealen.
Hydrogelverbände
Hydrogele sind erhältlich als Gele, Kompressen oder imprägnierte Gaze, in chemisch stabiler als auch abbaubarer Form. Ihr hoher Wassergehalt gibt ihnen die Möglichkeit, die Flüssigkeit zu rehydrieren. Zudem sind sie semipermeabel für Wasserdampf und Gase. Ihr kühlender Effekt beim Auftragen wirkt zusätzlich schmerzlindernd und beruhigend.
Hydrogele wirken auf belegtes Gewebe durch autolytisches Debridement und erleichtern so die Bildung von Granulationsgewebe. Ein weiterer Nachteil ist das Risiko einer Mazeration des Wundrandes. Das Draco-Sortiment beinhaltet das DracoHydrogel.
Hydrogel-Verbände bestehen üblicherweise aus einem hydrophilen Polymer, meist einem Stärke-Polymer wie Polyethylenglykol, und aus bis zu 80% Wasser.
Welche Sekundärwundauflagen gibt es für tiefe Wunden?
Als Sekundärwundauflage eignen sich:
- PU-Schaum ohne Haftrand (DracoFoam)
- PU-Schaum mit Haftrand (DracoFoam haft, DracoFoam haft sensitiv)
- Bei bakteriell belasteten Wunden Fein- oder grobporiger PU-Schaum mit Polyhexanid ohne Haftrand (DracoFoam Infekt) oder mit Haftrand (DracoFoam Infekt haft)
- Hydrofaser
- Saugkompressen
- Aktivkohleauflagen
- Superabsorbierende Wundauflagen
Nach ihrem Studium der Biologie an der Ruhr-Universität Bochum promovierte Dr. Lorenz zum Dr. rer. nat. Seit 2012 ist sie in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung bei Dr. Ausbüttel tätig, seit 2018 auch als Leiterin dieser Abteilung sowie der Forschungsabteilung.
