Wundgrund, Wundbett: Diagnostik, Beurteilung, Versorgung

Wundgrund, Wundbett: Diagnostik, Beurteilung, Versorgung

Der Wundgrund oder auch Wundbett ist der Bereich der Wunde, der vom Wundrand umgeben ist.

Je nachdem in welcher Wundheilungsphase sich eine Wunde befindet, variiert der Wundgrund in seiner Farbe und seiner Gewebszusammensetzung. Bei tiefen Defekten können Nerven, Gefäße, Knochen und Sehnen auf dem Wundgrund freiliegen.

Was kann sich auf dem Wundgrund befinden?

Die Wundheilung verläuft in Phasen, die sich zeitlich aneinander anschließen, teilweise aber auch überschneiden: die Exsudationsphase, Granulationsphase und Epithelisierungsphase (Wundheilungsphasen). Die sich auf dem Wundgrund befindenden Gewebe- und Zelltypen ändern sich im Verlauf der Wundheilung und können als Indikator für einen optimalen oder gestörten Wundheilungsverlauf dienen.

Wundgrund in der Exsudationsphase

Während der Exsudationsphase sind Zellen und Hormone des Immunsystems wesentlich an der Abtötung eingedrungener Bakterien und Viren und der Stimulation des Heilungsprozesses beteiligt. Unter anderem wird der Gerinnungsfaktor Fibrin als physiologische Reaktion des Körpers auf Verletzungen und Entzündungen durch den Körper bereitgestellt.

Fibrinbelag
Exsudierende Wunde, Fibrinbelag

Bei Schnittwunden führt Fibrin in einem komplexen Gemisch, bestehend aus abgebauten extrazellulären Matrixproteinen, Wundexsudaten und weißen Blutkörperchen, zu einer Verklebung der Wundflächen, sodass bereits nach wenigen Stunden keine Keime mehr in die Wunde eindringen können. Fibrinbeläge sind bräunlich bis gelb gefärbt und oft auf dem Wundgrund chronischer Wunden zu finden. Die Beläge weisen meist keinen Geruch auf. Ein Fibrinbelag ist avaskulär und eine Heilung wird nur dann erfolgen, wenn er entfernt wird. Im feuchten Zustand kann ein fibrinöser Belag leicht ausgespült oder abgewischt werden. Im Gegensatz dazu lassen sich getrocknete, harte Fibrinbeläge aus der Wunde durch Rehydration, z.B. mit einem Hydrogel (z.B. DracoHydrogel) nach einigen Stunden Einwirkzeit, gut mechanisch entfernen.

In der Therapie von Wunden in der Exsudationsphase können folgende Wundauflagen von DRACO® zum Einsatz kommen: Produkte der DracoFoam Infekt- und DracoFoam Reihe, aber auch DracoAlgin und DracoHydrofaser.

Wundgrund in der Granulationsphase

Granulation bezeichnet die Bildung von neuem Bindegewebe durch eine vermehrte Freisetzung von Fibroblasten. Granulationsgewebe ist von Kapillaren durchzogen, welche die Gewebsoberfläche auf dem Wundgrund körnig erscheinen lassen und die Durchblutung des Gewebes steigern. Sauberes Granulationsgewebe ist rot und reagiert empfindlich auf mechanische Beanspruchung. Zu stark granulierendes Gewebe ist oft dunkelrot gefärbt und kann ein Indikator für eine Infektion sein. Während der Narbenreifung wird Granulationsgewebe zu Narbengewebe umgewandelt.

Die Heilung granulierender Wunden kann durch die Entstehung gelber oder schwarzer Nekrosen am Wundgrund verzögert werden. Auch Nekrosen müssen entfernt werden, um die Wundheilung zu gewährleisten.

Wunden in der Granulationsphase können durch folgende DRACO® Wundauflagen geschützt werde: Produkte der DracoFoam-Reihe, DracoAlgin, DracoHydrofaser sowie Produkte aus der DracoHydro-Produktlinie.

Nekrose

Die Granulationsphase kann auch durch eine Nekrose gestört werden. Nekrotisches Gewebe besteht aus toten Zellen, Zellfragmenten und Kollagenstrukturen und wird als brauner bis schwarzer, schorfiger Belag unterschiedlicher Stärke sichtbar. Gelbe Nekrosen bestehen aus nicht wasserlöslichen Kollagenfasern. In ihrer Endform sind Nekrosen dehydriert. Sie können aber auch als weniger harte, zähe Beläge vorliegen. Gerade feuchtes nekrotisches Gewebe (Gangrän) ist ein optimaler Nährboden für Keimwachstum und sollte umgehend entfernt werden.

Gelbe (feuchte) Nekrose - Belag auf dem Wundgrund
Gelbe (feuchte) Nekrose - Belag auf dem Wundgrund
Trockene bzw. schwarze Nekrose an der Ferse
Schwarze (trockene) Nekrose - Belag auf dem Wundgrund

In der Therapie von nekrotischem Gewebe können folgende DRACO® Wundauflagen zum Einsatz kommen: Bei feuchten Nekrosen bieten sich die Produkte der DracoFoam Infekt-Reihe an. Trockene Nekrosen sollten nicht rehydriert werden, bis die Durchblutungssituation wiederhergestellt ist. Hier ist eine trockene Wundversorgung angezeigt.

Biofilm

Biofilme auf dem Wundgrund sind weitere Risikofaktoren, die den normalen Prozess der Wundheilung stören und eine Chronifizierung der Wunde begünstigen. Ein Biofilm umfasst eine Gemeinschaft von Mikroorganismen, die in eine schleimige, extrazelluläre Matrix aus Proteinen und Polysacchariden eingebettet ist.

Unmittelbar nach einer Verletzung beginnt die Kolonisierung und nach nur wenigen Tagen haben sich die Mikroben zu einem dichten, oft durchscheinenden und glänzenden Film vereinigt. Häufig besiedelt diese, sich in ihrer Zusammensetzung schnell verändernde Lebensgemeinschaft nicht nur das Wundbett, sondern dringt in tiefer liegende Gewebeschichte der Wunde vor. Die Behandlung eines Biofilms kann eine Herausforderung für medizinisches Fach- und Pflegepersonal werden. Zum einen bedarf das Erkennen eines Biofilms einiger Erfahrung. Zum anderen weisen Biofilme oftmals eine Resistenz gegenüber einer Antibiotika-Therapie auf und schützen die eingeschlossenen Bakterien gegen das menschliche Immunsystem.

In der Therapie infizierter oder infektionsgefährdeter Wunden kann unter den folgenden Wundauflagen gewählt werden: DracoFoam Infekt, DracoFoam Infekt Ferse, DracoFoam Infekt haft, DracoWundgel Infekt, DracoAlgin.

Freiliegende Nerven, Gefäße, Knochen und Sehnen

Bei tiefen Defekten können Nerven, Gefäße, Knochen und Sehnen auf dem Wundgrund freiliegen. Auch bei der Behandlung einer Wunde mit freiliegendem Knochen ist eine feuchte Wundheilung wichtig. Knochen und Sehnen sollten niemals austrocknen, da sie dadurch geschädigt werden. Liegen sie frei, müssen sie immer feucht gehalten werden, z.B. durch den Einsatz eines Hydrogels. Der gesunde, freiliegende Knochen sollte weiß oder blassgelb erscheinen. Verläuft die Wundheilung ideal, beginnt sich Granulationsgewebe über dem gesunden Knochen zu bilden, um ihn schließlich vollständig abzudecken. Wenn die Wunde keinen Fortschritt bei der Heilung macht, ist es ratsam, eine akute oder chronische Entzündung des Knochens, die sogenannte Osteomyelitis, als Ursache für die Verzögerung auszuschließen. Wenn sich eine Osteomyelitis entwickelt, kann der Wundverschluss verzögert werden oder eine geschlossene Wunde kann sich spontan wieder öffnen.

Freiliegende Knochen und Sehnen müssen permanent feucht gehalten werden, um Schädigungen zu vermeiden. Eine Knochenentzündung (Osteomyelitis) muss vermieden werden.

Wundgrund in der Epithelisierungsphase

Die Epithelisierungsphase ist der letzte Schritt der Wundheilung. Über dem Granulationsgewebe bildet sich eine neue Hautschicht, die aus Epithelzellen besteht. Diese überzieht die Wunde vom Wundrand her. Voraussetzungen für eine optimale Epithelisierung sind ein sauberer Wundgrund und -rand sowie die Abwesenheit von nekrotischen oder fibrinösen Belägen.

Frisches Epithelgewebe erscheint hellrot bis rosafarben und zeigt eine glänzend weiche Oberfläche. Epithelisiertes Gewebe ist empfindlich und sollte deshalb nicht grob mechanisch gereinigt werden.

Gegebenenfalls kann Epithelgewebe durch eine Abdeckung mit einer Wundauflage wie DracoHydro, DracoHydro ultra, DracoHydro dünn, DracoTüll Silikon geschützt werden.

Wie kann ein Wundgrund aussehen?

Der Wundgrund kann aufgrund seiner Farbbeschaffenheit beurteilt werden.

In der Praxis hat sich insbesondere das Dreifarbenmodell bewährt. In diesem Modell werden offene Wunden per Augenschein als rot, gelb oder schwarz charakterisiert.

Bei der roten Wunde kann es sich um eine oberflächliche Wunde, eine Verbrennung zweiten Grades, eine akute frische Wunde oder eine Operationswunde handeln. Granulationsgewebe zeigt sich meist pink oder tiefrot gefärbt und feucht glänzend.

Schwarze Wunden sind durch nekrotisches schwarzes bis braun-graues Gewebe oder dicken Schorf gekennzeichnet. An den Rändern können sich aufgrund der Makrophagenaktivität Eiterbläschen bilden. Unter dem Schorf bildet sich neues Granulationsgewebe.

Eine cremefarbene bis gelbliche Wunde ist auf das Vorliegen von halbflüssigem oder flüssigem Wundexsudat mit Eiter zurückzuführen. Diese Wunden befinden sich oftmals im fortgeschrittenen Entzündungsstadium. Häufig ist bereits rosafarbenes oder rotes Granulationsgewebe an den Rändern oder unter dem gelben Gewebe zu sehen.

Viele Wunden besitzen eine Kombination dieser Farben oder durchlaufen während der Wundheilung unterschiedliche Farbstadien. Eine Kritik an der Wundklassifizierung anhand von Farbmodellen ist deren Ungenauigkeit. Beispielsweise kann die Farbe schwarz eine Nekrose unter Umständen nicht optimal beschreiben, da diese im angeweichten Zustand eine gelbe Farbe annimmt. Gleichzeitig sind auch Sehnen-, Knochengewebe oder Fibrin gelb gefärbt.

Das Dreifarbenmodell charakterisiert offene Wunden als rot, gelb oder schwarz. Wunden können mehrere Färbungen aufweisen und während der Wundheilung unterschiedliche Farbstadien durchlaufen.

Kritisiert wird diese Klassifizierung angesichts ihrer Ungenauigkeit.

Tiefe Wunden und Taschenbildung am Wundgrund

Eine fachgerechte Vorbereitung des Wundbetts vor der Wunddokumentation und dem Anbringen der Wundauflage ist eine Grundvoraussetzung für eine optimale Wundheilung.

Die Wundvorbereitung kann durch eine gründliche Wundreinigung mittels Ausspülens, Ausduschens oder Abtupfens erfolgen. Bei infizierten Wunden kann ein Ausspülen mit Antiseptika angebracht sein, bei nicht infizierten Wunden erfolgt die Reinigung mit Natriumchlorid oder gefiltertem Wasser. Falls nötig, kann auch ein chirurgisches oder autolytisches Debridement durchgeführt werden. Dabei gilt das chirurgische Debridement, also das Abtragen von Nekrosen, Detritus und Fibrinbelägen mit Skalpell, scharfem Löffel oder Pinzette, als die schnellste bzw. am wenigsten aufwändige Methode, eine Wunde zu säubern. 

Im Anschluss an die Wundreinigung erfolgt die Wunddokumentation. Diese beschreibt die Bestimmung der Wundlokalisation, der Wundgröße, der Wundtiefe sowie die Wundklassifikation einschließlich Wundgrund, Geruch, Exsudat und Wundumgebung. Der Wundgrund wird in der Regel nach seiner Farbbeschaffenheit (siehe Dreifarbenmodell) beschrieben. Zudem werden der Gewebetyp (Wundbeläge, Knochen, Granulations-/Epithelgewebe etc.) und die Proportion des jeweils betroffenen Wundbetts sowie das Vorliegen von Wundhöhlen oder Fisteln dokumentiert.

Oftmals verdecken Fibrinbeläge oder Nekrosen auf dem Wundbett die wirkliche Tiefe einer Wunde oder das Vorliegen von Unterminierungen. Tiefe Taschen, Wundhöhlen und Fistelungen erschweren die Wundversorgung, da eine Wundauflage immer einen lückenlosen Kontakt zum Wundgrund benötigt. Je nach Exsudatmenge können tiefe Wunden mit Alginatverbänden, Hydrofaser, Polyurethan-Schaum (PU-Schaum) oder desinfizierenden Hydro- oder Wundgelen versorgt werden. Diese Wundfüller dienen als Brücke zwischen Wundgrund und Sekundärverband, um eine vertikale Absorption zu gewährleisten.

Eine Wundauflage muss stets Kontakt zum Wundgrund haben. Das Entfernen von Wundbelägen ist besonders wichtig, da sie tiefe Taschen, Wundhöhlen und Fistelungen überdecken und so die Wundheilung verzögern können.

Für die Versorgung tiefer Wunden stehen folgende Produkte zur Verfügung: DracoAlgin, DracoHydrofaser oder DracoHydrogel.

Die Autorin Dr. Roxane Lorenz
Dr. Roxane Lorenz

Nach ihrem Studium der Biologie an der Ruhr-Universität Bochum promovierte Dr. Lorenz zum Dr. rer. nat. Seit 2012 ist sie in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung bei Dr. Ausbüttel tätig, seit 2018 auch als Leiterin dieser Abteilung sowie der Forschungsabteilung.