Fallbeispiel: Ulcus cruris arteriosum

Geschlecht

Frau

Alter

55 Jahre

Führende Wundursache

pAVK

Diabetes mellitus

nein

Risikofaktoren

starke Schmerzen und psychische Einschränkungen

Lokalisation der Wunde

rechter Unterschenkel medial über dem Knöchel

Infizierte Wunde?

nein

Wundart

chronisch

Wundgrund

Fibrin, Biofilm

Wundumgebung

gerötet, trocken, schuppig

Wundrand

Mazeration, krustig, teilweise gerötet

Exsudation

mäßig

Abstrichentnahme

ja, als MRSA/MRE-Screening, aber kein Nachweis von MRSA/MRE

Ulcus cruris arteriosum

Ausgangssituation

Frau P. stellt sich in der Praxis vor mit einer bereits seit eineinhalb Jahren bestehenden Wunde über dem rechten Innenknöchel. Sie sei damals beim Fahrradfahren vom Pedal gerutscht und habe sich die Stelle aufgeschürft.
In der folgenden Zeit habe die Wunde zwar keine Heilungstendenz gezeigt und immer wieder genässt, zunächst habe sie dem aber keine Bedeutung zugemessen. Erst nach etwa einem halben Jahr, in dem sie die Wunde bei Bedarf ausschließlich mit unsterilen Pflastern abgedeckt habe, habe sie das Bein ihrem Hausarzt gezeigt. Dieser hat die Wunde etwa einmal in der Woche verbunden, eine Wundheilung hat sich aber nicht eingestellt.
Inzwischen hat Frau P. bei den Verbandwechseln sehr starke Schmerzen, denen sie zu entgehen versucht, indem sie seltener zum Verbandwechsel geht. Vor kurzem habe dann eine Gefäßdiagnostik stattgefunden, bei der sich herausstellte, dass sie unter einer pAVK (Stadium I nach Fontaine) leidet.
Inzwischen treten die Schmerzen schon auf dem Weg zum Verbandwechsel auf, ansonsten hat sie beim Gehen noch keine Beschwerden. Sozial hat sich Frau P. inzwischen sehr zurückgezogen, sie beschreibt sich selbst als antriebsarm und ängstlich. Der Leidensdruck hat so zugenommen, dass sie auf Drängen ihres Mannes jetzt eine spezialisierte Praxis aufsucht, um endlich wieder ohne Wunde leben zu können.

Anamnese

  • 55-jährige Frau
  • lebt mit Mann und erwachsenem Sohn gemeinsam in einer sozial gesicherten Situation
  • Ehemann und Sohn sind berufstätig
  • Frau P. arbeitet als Reinigungskraft auf 450,00 € Basis
  • Nichtraucherin
  • BMI=30, knapp über dem Normalwert
  • Frau P. erledigt ihren Haushalt selbständig
  • Einkäufe und Arbeitsweg erledigt sie zu Fuß oder mit dem Fahrrad
  • Bis zu der Zeit, in der die Schmerzen auftraten, hat sie regelmäßig eine Turngruppe besucht

Diagnose

Therapie

  • Zunächst wird Vertrauen hergestellt und erläutert, dass die Patientin in der Behandlung das Tempo vorgeben darf und ernst genommen wird mit ihren Ängsten.
  • Zu Beginn der Vorstellung erhält sie ein Schmerzmedikament (Opiat) und es wird mit einer ausführlichen Anamneseerhebung und der anschließenden Aufklärung über das geplante Vorgehen begonnen.
  • Die Sichtung der Wundverhältnisse mit dem Verbandwechsel wird ganz ans Ende des Praxisbesuchs gestellt, sobald Frau P. dazu bereit ist.
  • Dabei entfernt Frau P. nach Durchführung einer Händedesinfektion und mit unsterilen Handschuhen selbst den alten Verband, weil sie so die Schmerzen besser aushalten kann.
  • Da der Versuch einer gründlichen Wundreinigung wegen starker Schmerzen (VAS 9-10) abgebrochen werden muss, wird mit Frau P. gemeinsam entschieden, eine PHMB-haltige Creme und als Wundfüller einen PU-Schaum mit Tensid einzusetzen, der eine schonende Wundreinigung während der Tragezeit ermöglichen soll. 
  • Darüber kommt als Abdeckung ein leichter Superabsorber. Die erfolgte KADI-Messung (Knöchel-Arm-Druck-Index) ergab einen Wert von 0,85, sodass zur Fixierung nur ein moderater Kompressionsverband mit Polsterschaum und selbsthaftender Mullbinde angelegt wurde, um möglichen Ödemen vorzubeugen.
  • Der nächste Verbandwechsel soll nach drei Tagen durch einen spezialisierten Pflegedienst, wieder unter Einsatz der Schmerzmedikation, stattfinden.  Die anderen Themen, die besprochen werden müssten – wie geeignetes Schuhwerk und Krankengymnastik mit Gehtrainig – werden für Folgetermine geplant, um die Patientin nicht zu überfordern.
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Dokumentierter Wundverlauf

Bei der Erstvorstellung der Patientin wird zunächst viel Zeit eingeplant. Nachdem das Vertrauen zu Frau P. hergestellt wurde, kann die Wunde betrachtet werden und es ergibt sich folgendes Wundbild (Bild 1): Die Wunde am Innenknöchel rechts medial weist eine Länge von 5,2 cm, eine Breite von 4,5 cm und eine Tiefe von 0,3 cm auf. Der Wundgrund ist stark mit Biofilm und etwas Fibrin belegt, Unterminierungen sind nicht zu erkennen. Der Wundrand ist überwiegend verkrustet mit eingetrocknetem Exsudat und auch deutlich mazeriert, da die bisher eingesetzte Saugkompresse das geruchlose, klare und seröse Exsudat nicht ausreichend aufnehmen konnte. Die Umgebungshaut ist stellenweise gerötet und ziemlich trocken.
Aufgrund der Schmerzen von Frau P. wird eine PHMB-haltige Creme und als Wundfüller ein PU-Schaum eingesetzt (s. Abschnitt Therapie). Als Abdeckung wird ein Superabsorber verwendet und zur Fixierung wird ein moderater Kompressionsverband mit Polsterschaum und selbsthaftender Mullbinde angelegt.

In der nächsten Zeit kann die Versorgung wie geplant durchgeführt werden, Frau P. sagt die Termine zum Verbandwechsel auch nicht mehr ab. Es hilft ihr sehr, etwa 20 Minuten vor dem Verbandwechsel ihr Schmerzmedikament (Opiat) einzunehmen und den Verband regelmäßig selbst zu entfernen.

Nach etwa zwei Monaten hat sich die Wunde mit einer Länge von 4,4 cm und einer Breite von 3,6 cm etwas verkleinert. Auch der Wundgrund ist mit deutlich weniger Fibrin belegt und weist ohne Biofilm deutlich Granulationsgewebe auf. Die Tiefe beträgt an der tiefsten Stelle 0,4 cm. Der Wundrand zeigt nur an wenigen Stellen eine leichte Mazeration, allerdings ist die Umgebungshaut aufgrund der momentan starken Exsudation, die weiterhin geruchlos, klar und serös beschrieben werden kann, stark gerötet. Die Rötung entsteht durch eine toxische Reaktion auf das Exsudat. (Bild 2)
Die Wundversorgung wird deshalb leicht umgestellt. Damit der Verbandwechsel bei Frau P. nicht öfter durchgeführt werden muss, wird der Wundrand mit einer sehr vorsichtig dünn einmassierten Zinkcreme geschützt und als Abdeckung ein stärkerer Superabsorber eingesetzt. Die anderen Komponenten der Versorgung bleiben wie vorher.

Zwei Verbandwechsel später ist die starke Rötung der Umgebungshaut verschwunden. Die Problematik der Schmerzen und extremen Ängstlichkeit beim Verbandwechsel reduziert sich trotz Opiatgabe nur wenig, sodass die Wundheilung insgesamt nur sehr langsam fortschreiten kann. Es entstehen immer wieder neue Beläge, die nur durch die oben beschriebene Versorgung wieder abgebaut werden können.

Weitere 5 Monate später hat sich die Wunde auf eine Länge von 3,6 cm und eine Breite von 2,7 cm weiter verkleinert. Die Wundtiefe wird mit 0,3 cm angegeben. Zum Zeitpunkt dieses Verbandwechsels ist wieder vermehrt Biofilm erkennbar, der Wundrand ist fast intakt, nur an einigen kleinen Stellen leicht gerötet und die Umgebungshaut ist zwar trocken, weist aber keinerlei Rötungen auf. Die Exsudation ist immer noch mäßig, geruchlos, klar und serös. (Bild 3) Die Versorgung wird beibehalten.

Weitere 6 Monate später (Bild 4) hat sich die Wundgröße nicht geändert. Ein zur Sicherheit entnommener Abstrich ergab keinen relevanten Befund. Eine Indikation zur Biopsie lag nicht vor. Der Hautzustand ist weiterhin wechselnd. Bei diesem Verbandwechsel zeigt sich wieder eine leicht gerötete Umgebungshaut. Insgesamt kann von einer Stagnation in der Wundheilung gesprochen werden. Frau P. konnte bisher nicht überzeugt werden, sich geeigneteres Schuhwerk zuzulegen und trägt weiterhin Schuhe mit leichtem Absatz.

Die inzwischen entstandene Verkürzung der Achillessehne und ihre mangelnde Bewegung haben zu einem leichten Inaktivitätsödem geführt, das zusätzlich Druck auf die Wunde ausübt und die Blutversorgung in der Peripherie erschwert. Frau P. erhält eine Verordnung zur Physiotherapie mit Gehtraining und Anleitung zu krankengymnastischen Dehnübungen an einer Treppenstufe und mit Theraband, sowie zur Aktivierung der Muskel-Venen-Pumpe. Da Frau P. diese Empfehlung gut erklärt und begründet wird, führt sie diese auch wirklich durch. Die Versorgung der Wunde wird beibehalten.

Nach etwa 4 Monaten zeigt sich der Erfolg dieser begleitenden Maßnahmen. Die Wunde hat sich mit einer Länge von 3,2 cm und einer Breite von 2,2 cm deutlich verkleinert. Die Wundtiefe beträgt nur noch 0,1 cm. Auch wenn sich weiterhin immer wieder Biofilm auf der Wunde zeigt, ist der Wundrand intakt und die Umgebungshaut ebenso. (Foto 5)
Die Exsudation hat sich deutlich verringert, sodass die Wundversorgung umgestellt werden kann und mit einem PU-Schaum als Abdeckung gearbeitet werden kann. Ein Wundfüller ist nicht mehr notwendig und auch auf einen Wundrandschutz kann inzwischen verzichtet werden. Weiterhin notwendig sind die Fixierung mittels des moderaten Kompressionsverbands und das Beibehalten der regelmäßigen Bewegungsübungen. Die Verbandwechselintervalle werden zunächst auf alle 4 Tage festgelegt.

Nach etwa einem weiteren Monat kann auf alle 5 Tage erweitert werden. Frau P. gibt inzwischen zwar immer noch Schmerzen beim Verbandwechsel an, verliert aber ihre Ängstlichkeit mehr und mehr. Sie hat sich einer Gruppe Frauen angeschlossen, die sie aus der früheren Turnzeit kennt und unternimmt regelmäßig einmal in der Woche etwas gemeinsam mit ihnen.

4 Monate später hat sich die Wunde weiter verkleinert auf eine Länge von 2,5 cm und eine Breite von 1,6 cm. Die Tiefe beträgt weiterhin 0,1 cm. (Bild 6)
Der Wundgrund weist Granulationsgewebe auf. Wundrand und Umgebungshaut sind unauffällig, die Exsudation ist nur noch wenig vorhanden. Ein leichtes Ödem ist immer noch deutlich an dem Abdruck, den der PU-Schaum hinterlassen hat, erkennbar. Die Wundversorgung mittels PU-Schaum und moderatem Kompressionsverband wird beibehalten, das Wechselintervall auf alle 7 Tage festgelegt. Die pAVK hat sich inzwischen etwas verschlechtert, Frau P. hat beginnende Beschwerden nach einer Gehstrecke von 800 Metern. Eine erneute Diagnostik schließt Frau P. aber derzeit aus, sie will zunächst das Kapitel Wunde abschließen.

Es dauert weitere 7 Monate bis die Wunde sich auf eine Länge von 0,4 cm und eine Breite von 0,3 cm verkleinert hat. Die Tiefe ist weiter bei 0,1 cm. (Bild 7)
Etwas Exsudat tritt auch noch aus, deshalb bleibt es vorerst bei der Versorgung mit einem PU-Schaum alle 7 Tage. Als Ödemprophylaxe wird eine Bestrumpfung (Kompressionsklasse 1) eingeleitet. Bis die Stümpfe da sind, wird weiterhin der moderate Kompressionsverband angelegt.

Es dauert weitere 6 Monate bis die Wunde dann endlich ganz abgeheilt ist. (Bild 8)
In dieser Zeit ist Frau P. weiterhin jede Woche beim Verbandwechsel, hat aber insgesamt ihre frühere Lebensqualität fast vollständig zurückgewonnen. Sie hat wieder mit dem Turnen angefangen und macht mit ihrem inzwischen berenteten Mann auch mehrtägige Ausflüge. Die tägliche Gymnastik hat sie zuverlässig in den Alltag eingebaut und das Tragen der Kompressionsstrümpfe ist eine Selbstverständlichkeit geworden. Eine erneute Gefäßdiagnostik ist für die nächste Zeit fest eingeplant.

Ulcus cruris arteriosum
28.01.2015: Wundgrund ist mit Biofilm und Fibrin belegt; 5.2 cm lang, 4.5 cm breit, 0.3 cm tief
Ulcus cruris arteriosum
25.03.2015: Wundgrund mit deutlich weniger Fibrin; 4.4 cm lang, 3.6 cm breit, 0.4 cm tief
Ulcus cruris arteriosum
11.08.2015: Wundrand ist fast intakt, Exsudation immer noch mäßig; 3.6 cm lang, 2.7 cm breit, 0.3 cm tief
Ulcus cruris arteriosum
23.02.2016: Wundheilung stagniert und die Wundgröße hat sich nicht verändert
Ulcus cruris arteriosum
24.06.2016: Wundrand und Umgebungshaut sind intakt; 3.2 cm lang, 2.2 cm breit, 0.1 cm tief
Ulcus cruris arteriosum
18.10.2016: Wundgrund weist Granulationsgewebe auf; 2.5 cm lang, 1.6 cm breit, 0.1 cm tief
Ulcus cruris arteriosum
23.05.2017: Wenig Exsudat; deutliche Verkleinerung der Wunde auf 0.4 cm Länge, 0.3 cm Breite, 0.1 cm Tiefe
Ulcus cruris arteriosum
17.11.2017: Wunde ist abgeheilt und die Patient hat ihre frühere Lebensqualität fast vollständig zurückgewonnen

Bitte beachten Sie, dass es sich hier um ein konkretes Fallbeispiel handelt und nur eine mögliche Behandlungsoption darstellt.