Ulcus cruris (Offenes Bein)

Therapie der Grunderkrankung

Einem Ulcus cruris liegt immer eine Ursache zugrunde, durch die das Gewebe geschädigt wird und die zur chronischen Wunde führt. Um eine nachhaltige Heilung des Ulcus cruris zu erreichen, ist es daher unerlässlich, nicht nur die Wunde selbst zu behandeln, sondern auch die zugrunde liegende Erkrankung anzugehen. Die Therapie richtet sich dabei nach der jeweiligen Grunderkrankung. 

Beispiele hierfür sind die chronische venöse Insuffizienz (CVI) als Grunderkrankung des Ulcus cruris venosum (UCV) oder die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) als Grunderkrankung des Ulcus cruris arteriosum (UCA):

Beim UCV steht die Kompressionstherapie zur Behandlung der CVI mit dem Ziel der initialen Entstauung und langfristigen Rezidivprophylaxe im Vordergrund, unterstützt durch Bewegung und mögliche interventionelle Maßnahmen am Venensystem. 

Da beim UCA eine fortgeschrittene arterielle Durchblutungsstörung vorliegt, ist es entscheidend, dass verschlossene oder massiv eingeengte Gefäße wieder durchgängig gemacht werden (Revaskularisation), um die Versorgung des Gewebes zu verbessern. Langfristig erfolgt eine medikamentöse Therapie der pAVK, die je nach Krankheitsentwicklung durch Gefäßsport ergänzt werden kann.

Liegt beim Ulcus cruris sowohl eine venöse als auch eine arterielle Komponente vor (UCM, arterio-venöses Ulcus cruris), sind die Therapiemaßnahmen abhängig von der Ausprägung der jeweiligen Komponente und individuell auf den Patienten abzustimmen. 

Schmerztherapie

Schmerzen sind bei chronischen Wunden wie dem Ulcus cruris oft ein andauernder Begleiter. Bedenken Sie, dass Schmerzen die Lebensqualität stark einschränken und zu Angst vor der Behandlung und schlechterer Therapieadhärenz der Betroffenen führen können. Zudem können Schmerzen einen negativen Einfluss auf die Wundversorgung und den Heilungsverlauf haben, da sie bei den Betroffenen mit einem erhöhten Stresslevel einhergehen. Daraus kann eine schlechtere Durchblutung und damit geringere Sauerstoffversorgung im Gewebe resultieren. Eine weitere Verzögerung der Wundheilung kann die Folge sein. Schmerzvermeidung und -Linderung können also entscheidend zur Heilung beitragen, indem Stress und Angst bei den Betroffenen reduziert werden und so die Therapieadhärenz verbessert wird. 

Bei der Behandlung und Versorgung eines Ulcus cruris können unterschiedliche Arten von Schmerzen eine Rolle spielen. Unterschieden wird zwischen den Schmerzen bei der akuten Behandlung, z. B. der Wundreinigung und grundsätzlich bestehenden Schmerzen.

Was sind Differenzialdiagnosen des venös oder arteriell bedingten Ulcus cruris?

In der Medizin gilt der Leitspruch: Häufiges ist häufig und seltenes ist selten. Die häufigsten Ursachen eines Ulcus cruris sind Erkrankungen der venösen und arteriellen Gefäße (siehe oben). 

Aber ein Ulcus cruris kann durch verschiedene Faktoren hervorgerufen werden, daher ist die Kenntnis möglicher Differenzialdiagnosen entscheidend, um die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren und eine geeignete Behandlung einleiten zu können.

Beispiele möglicher Differenzialdiagnosen des venös oder arteriell bedingten Ulcus cruris sind:

• Lymphödem/lymphogenes Ulkus
• Pyoderma gangraenosum
• Maligne Veränderungen (z.B. Plattenepithel- oder Basalzellkarzinom, malignes Melanom)
• Medikamentös bedingt (z. B. Marcumar, Methotrexat)
• Vaskulitis (z.B. bei Systemerkrankungen)

Bei einer chronischen Wunde wie den Ulcus cruris sollte spätestens nach sechswöchiger adäquater Therapie eine Heilungstendenz erkennbar sein. Ist dies nicht der Fall, sollten weitere differenzialdiagnostische Untersuchungen wie zum Beispiel die Entnahme und histologische Untersuchung einer Biopsie vorgenommen werden.

Vorbeugung und Prophylaxe

Um das Risiko für die Entstehung eines UCV zu minimieren, ist es wichtig, die venöse Gesundheit aktiv zu unterstützen: 

• Regelmäßige Bewegung,
• das Vermeiden von langem Stehen oder Sitzen und
• das Hochlagern der Beine 

fördern den venösen Rückfluss und beugen venösen Stauungen vor. Diese Maßnahmen helfen, die Wahrscheinlichkeit einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) zu reduzieren oder ihre Auswirkungen in Grenzen zu halten. Liegt bereits eine CVI vor, ist das konsequente Tragen medizinischer Kompressionsstrümpfe  entscheidend.

Zur Vorbeugung eines UCA ist die Gefäßgesundheit ausschlaggebend:

• Eine ausgewogene Ernährung, reich an Obst, Gemüse und gesunden Fetten, sowie
• regelmäßige körperliche Aktivität 

stärken das Herz-Kreislauf-System und verbessern die Durchblutung. Verzicht auf Rauchen ist unerlässlich, da Nikotin die Blutgefäße schädigt. Die Kontrolle von Blutdruck, Blutfetten und Blutzucker trägt dazu bei, das Risiko einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) zu mindern oder sie zu kontrollieren.

Insgesamt ist die Prävention der Grunderkrankungen der Schlüssel zur Vermeidung eines UCV und UCA oder eines Ulcus cruris mit venöser und arterieller Beteiligung. 

Patientenedukation - ein wichtiger Therapieaspekt

Patientenedukation spielt eine entscheidende Rolle, um die Therapieadhärenz beim Ulcus cruris, umgangssprachlich häufig „offenes Bein“ genannt, zu fördern. 

Im Folgenden sind die wichtigsten Punkte, die bei der Aufklärung der Patientin oder des Patienten berücksichtigt werden sollten, aufgeführt:

Grundlegendes Verständnis für den Ulcus cruris schaffen

Einige Patientinnen oder Patienten wissen nicht, an welcher Form des Ulcus cruris sie leiden bzw. gehen davon aus, dass sie lediglich ein „offenes Bein“ oder „Raucherbein“ haben. Machen Sie Ihren Patienten deshalb bewusst, dass sie nicht nur eine „offene Wunde am Bein“ haben, sondern dass dieses „offene Bein“ das Resultat einer Grunderkrankung in fortgeschrittenem Stadium ist. Je mehr die Betroffenen über ihre Erkrankung wissen, desto besser ist meist die Therapieadhärenz. Daneben sollte auf die verschiedenen Formen des Ulcus cruris und die unterschiedlichen, zugrundeliegenden Ursachen (venös bedingt, arteriell bedingt, Mischform) hingewiesen werden. Tabelle 1 fasst die verschiedenen Formen des Ulcus cruris mit ihren spezifischen Behandlungsmaßnahmen kurz zusammen.

Individueller Behandlungsplan

Betonen Sie, dass der Behandlungsplan individuell auf die vorliegende Form des Ulcus cruris und die spezifischen Bedürfnisse der jeweiligen Person zugeschnitten ist. Nicht selten unterscheidet sich deshalb der Behandlungsplan eines Patienten mit Ulcus cruris von dem eines anderen Patienten mit derselben Diagnose. Dies kann dazu führen, dass die Patientin oder der Patient Zweifel an der Therapie hat. Erklären Sie, dass die Behandlung je nach Ursache und Schweregrad der Erkrankung variieren kann. 

* In fortgeschrittenem Stadium der pAVK kontraindiziert, bei geringerer Ausprägung der pAVK aber grundsätzlich möglich (siehe Artikel Kompressionstherapie und Kompressionsverband)

** In Stadium I und II nach Fontaine wichtiger Therapiebestandteil, in Stadium III und VI nach Fontaine nicht (siehe Artikel Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK))

Tabelle 1: Übersicht über die verschiedenen Formen des Ulcus cruris und den spezifischen Behandlungsmaßnahmen