Hypergranulation

Hypergranulation

Hypergranulation ist definiert als die überschießende Produktion von Granulationsgewebe während der Wundheilung und tritt meist bei sekundär heilenden Wunden auf.

Das Granulationsgewebe erscheint als bröckeliges, glänzendes, hell- bis kräftig rotes und weich aussehendes Gewebe. Es füllt das Wundbett in einem größeren Ausmaß als erforderlich aus. Das Gewebe reicht über das Hautniveau und sieht somit erhaben aus. Hypergranulation führt i. d. R. zu einem verzögerten Heilungsprozess, zu einem Anstieg des Infektionsrisikos und zur Zunahme der Narbenbildung. Dieses Gewebe wird auch umgangssprachlich als "wildes" oder "stolzes" Fleisch bezeichnet.

Behandlung und Therapie

Die Behandlung von Hypergranulation ist umstritten und problematisch.

Hypergranulationsgewebe kann bei einer Reihe von Wunden sowohl im inneren Bereich des menschlichen Körpers, z.B. am Zahnfleisch, als auch im äußeren Bereich (Verbrennungen, eingewachsener Zehennagel, Ulcus cruris, etc.) auftreten. Daher ist es vorteilhaft, die Wundauflage je nach Stelle und Beschaffenheit der Wunde auszuwählen.
 

Konservative Therapie

Der erste Ansatz einer konservativen Therapie von Hypergranulation umfasst eine zuverlässige Aufnahme des überschüssigen Exsudats. Denn Hypergranulationsgewebe neigt zu einer starken Exsudat-Bildung. Dementsprechend wichtig ist die Wahl der geeigneten Wundauflage.

Geeignete Wundauflagen bei Hypergranulation

Wunden mit Hypergranulation sollten tendenziell trockener versorgt werden als es in der idealfeuchten Wundversorgung üblich ist, aber in keinem Fall vollständig austrocknen. Zur Versorgung von stark bis sehr stark exsudierenden Wunden eignen sich Superabsorber. Die Verwendung einer Hydrofaser unter einem Superabsorber kann bei stark schmerzenden Wunden sowie an hoch schmerzempfindlichen Körperstellen, wie z.B. den Knien, sinnvoll sein.

Bei geringerem Exsudataufkommen können Schaumstoffwundauflagen aus Polyurethan verwendet werden. Bei gering exsudierenden Wunden können Wunddistanzgitter unter einem Polyurethan-Schaum sinnvoll sein. 

Verbandwechsel und Wundreinigung

Ein Verbandwechsel sollte im besten Falle immer atraumatisch erfolgen. Wird bei der Entfernung des Verbands Granulationsgewebe beschädigt oder gar durch Verklebung mit dem Wundverband verletzt, kann es dadurch zu (weiterer) Bildung von überschießendem Granulationsgewebe kommen.

Die Wunde wird nach dem Ablösen des Verbands vorsichtig und sorgfältig gereinigt, beurteilt und dokumentiert. Danach erfolgt ein auf das Exsudataufkommen abgestimmte Versorgung der Wunde mit einer entsprechenden Wundauflage.

Bei der Wundreinigung ist zu beachten, dass eine mechanische Entfernung des überschüssigen Gewebes zu einer starken Blutung führen kann, wodurch das Infektionsrisiko steigen kann. Zusätzlich wird die Wunde erneut gereizt. Der Heilungsprozess beginnt von vorne, die Heilungsdauer verzögert sich dadurch maßgeblich. 
 

Ausübung eines leichten Drucks

Bestandteil der initialen Kausaltherapie bei Wunden mit Hypergranulation ist der Versuch eines Zurückdrängens der Hypergranulation durch leichten und gleichmäßigen Druck. Dazu wird die Wundauflage mit einem Sekundärverband so befestigt, dass der Wundverband einen leichten Druck auf die Wunde ausübt. Wichtig ist jedoch, dass kein übermäßiger Druck entsteht. Dadurch würde die Blutversorgung beeinträchtigt und die Wundheilung weiter gestört werden.

Geeignete Produkte sind die Fixierbinden DracoLastic sowie DracoElfi haft color oder die Stützbinde Draco Idealbinde.

Draco Therapieschema

Geeignete Wundauflagen und Therapieschema für Problemwunden

Draco Therapieschema

Weitere Therapieoptionen

Glukokortikoide

Sind nach bis zu 6 Wochen keine Heilungstendenzen oder eine sichtbare Abnahme der Hypergranulation erkennbar, kann eine Therapie mit Glukokortikoiden versucht werden. Verwendet werden z.B. eine verdünnte Triamcinolontinktur oder hydrocortisonhaltige Cremes zum Auftragen auf das geschädigte Gewebe. Die Anwendung hydrocortisonhaltiger Präparate drängt die Hypergranulation wahrscheinlich durch Unterdrückung von Entzündungsreaktionen zurück, die zum Gewebewachstum beitragen. In Deutschland ist jedoch keines der Produkte für die Indikation zugelassen, der Einsatz von Glukokortikoiden erfolgt also „Off-Label“.

Infizierte Wunden mit Hypergranulation

Bei infizierten Wunden mit Hypergranulation werden lokal wirkende (topische) Antiseptika aufgetragen. Liegt eine bakterielle Infektion vor, die sich bereits über das Wundgebiet hinaus ausgebreitet hat, muss der Infektionserreger mittels eines Abstrichs ermittelt werden. Dann folgt eine auf den bakteriellen Keim abgestimmte Therapie mit oral bzw. intravenös verabreichten Antibiotika.

Abtragen des Gewebes

Eine mechanische Abtragung von Hypergranulationsgewebe wird im Allgemeinen nicht empfohlen, da die Wunde dadurch zurück in die Exsudationsphase fallen könnte. Lediglich bei weniger gut durchblutetem, sehr weichem Hypergranulationsgewebe kann versucht werden, dieses mit einer Ringkürette oder Kompresse mechanisch abzutragen (mechanisches Débridement).

Chirurgischer Eingriff

Insbesondere an den Füßen kann Hypergranulation die Folge von andauerndem Druck auf das Gewebe sein. Häufig sind eingewachsene Zehennägel Auslöser von Hypergranulation. Besonders im Zusammenhang mit dem Diabetischen Fußsyndrom, bei dem die Zehennägel dazu neigen Richtung Nagelbett zu wachsen. Dann kann ein chirurgischer Eingriff angezeigt sein, um den Druck durch eine teilweise oder komplette Entfernung des Nagels zu reduzieren.

CO2-Lasertherapie

Die CO2-Lasertherapie wird erfolgreich zur Behandlung von chirurgischen und traumatischen Narben sowie Brandnarben eingesetzt. Mittlerweile existieren in der wissenschaftlichen Literatur auch Einzelfallberichte zum erfolgreichen Einsatz des CO2-Lasers bei Hypergranulationsgewebe. Der CO2-Laser zielt auf das Wasser im Gewebe ab und verdampft dieses zusammen mit mikroskopisch kleinen Gewebebestandteilen.

Eosin-Lösung

Die Anwendung einer 1%igen Eosin-Lösung kann bei sehr feuchter Hypergranulation hilfreich sein und das feuchte, überschießende Gewebe austrocknen. Die Eosin-Lösung wird direkt auf das Hypergranulationsgewebe aufgetragen. Der rote, saure Farbstoff Eosin wirkt zusammenziehend, austrocknend und antiseptisch. Daher findet die Eosin-Lösung z.B. besonders bei der Inkontinenz-assoziierten Dermatitis Anwendung.

Silbernitrat

Silbernitrat-Ätzstifte verätzen das Gewebe und reduzieren dadurch das Hypergranulationsgewebe. Während Silbernitrat-Stifte zur Behandlung von Hypergranulation in der Vergangenheit häufig eingesetzt wurden, wird ihr Einsatz heutzutage nicht mehr empfohlen. Nach Versagen anderer Behandlungsoptionen kann die Therapie mit Silbernitrat-Ätzstiften jedoch auch heute noch in Betracht gezogen werden. Jedoch kommt die Verätzung mit Silbernitrat häufig nur an den Zehen und nur bei Wunden, die kleiner als ein Zentimeter sind, überhaupt infrage.

Die Behandlung sollte nur unter fachkundiger Anleitung erfolgen, denn Silbernitrat kann den Wundbereich (inklusive Wundumgebung) schädigen, Schmerzen verstärken, Gewebenekrosen und Infektionen sowie bei großflächiger Anwendung systemische Probleme verursachen. Außerdem bildet sich im Gewebe schwarzes, elementares Silber, was die Wundbegutachtung unmöglich macht.

Einfluss auf den Heilungsverlauf

Hypergranulation beeinträchtigt den Heilungsverlauf.

Hypergranulationsgewebe ist sehr gut durchblutet und meist sehr feucht. Entsprechend leicht blutet das überschüssige Gewebe, wodurch es sehr anfällig für Wundinfektionen sein kann. Hypergranulation führt häufig zu einer vermehrten Bildung von Exsudat, was wiederum die Epithelisierung hemmt, das Infektionsrisiko erhöht und damit die Wundheilung beeinträchtigt.  

Das erhabene Hypergranulationsgewebe stellt eine Barriere für Epithelzellen dar, die in der Epithelisierungsphase von den Wundrändern aus über die Wundoberfläche wandern, um die Wunde zu verschließen. Außerdem wird angenommen, dass Hypergranulation das Risiko einer Narbenbildung erhöhen kann, da die Wundränder weiter auseinander gedrückt werden.

Hypergranulation einer OP-Wunde
Hypergranulation einer OP-Wunde

Ursachen und Risikofaktoren für Hypergranulation

Hypergranulation entsteht aus Granulationsgewebe, das während der Wundheilung übermäßig gebildet wird und kann anhand der zugrunde liegenden Ursachen und Risikofaktoren mit drei Typen/Bereichen assoziiert werden:

TypUrsache
1: Entzündungs­prozesse

Entzündungsprozesse können durch verschiedene Ursachen verlängert bzw. verstärkt werden und zu persistierenden Entzündungsreaktionen führen.

  • Infektion
  • Fremdkörper
  • Reibung: Anhaltende Reibung am Wundgrund kann beispielsweise durch Katheterschläuche oder schlecht sitzende Wundverbände ausgelöst werden. Auch peristomale Haut ist anfällig für Hypergranulation, die in den meisten Fällen durch Undichtigkeit bei der Stomaversorgung entsteht.
  • Allergische Reaktion: allergische Reaktionen auf Verbandmaterialien bzw. Verbandkleber
  • Traumatisches Entfernen von Verbänden
 
2: Okklusion

Eine abgeschlossene (okkludierte) Wundumgebung führt zu einer sauerstoffarmen (hypoxischen) Umgebung, die die Feuchtigkeit erhöht sowie Gefäßneubildung (Angiogenese) stimuliert. Dadurch kommt es zu verlängerten Entzündungsprozessen, die Hypergranulation begünstigen können.

3: Zelluläres Ungleichgewicht

Es kann z.B. ein Ungleichgewicht der Enzyme entstehen, die für die Entfernung von überschüssigem Kollagen verantwortlich sind.


Diese Faktoren können durch die Verursachung abweichender Immunreaktion/Entzündungsprozesse zur Entstehung von Hypergranulation beitragen und den Wundheilungsverlauf stören. 

Besonders häufig tritt Hypergranulation bei chronischen Wunden auf, die aufgrund einer vorliegenden Grunderkrankung oder Mangelernährung schlecht durchblutet bzw. schlecht mit Nährstoffen versorgt werden. Neben den physiologischen und sozialen Faktoren können auch psychologische Faktoren wie Stress Einfluss auf die zugrunde liegenden Entzündungsprozesse und den Wundheilungsverlauf haben.

Der Wahl der richtigen Wundauflage sowie der korrekten Wundversorgung kommen ein hoher Stellenwert zu, um die Ursachen und Risikofaktoren möglichst gering zu halten. Vor allem die Wahl der passenden Exsudat-absorbierenden Wundauflage und ein atraumatischer Verbandwechsel sind dabei wichtig.

Literatur

  • Altmeyers Enzyklopädie: https://www.altmeyers.org/de
  • Mitchell A, Llumigusin D. The assessment and management of hypergranulation. Br J Nurs. 2021;30(5):S6-s10.
  • Pacini D, Iesalnieks I. Komplikationen der peristomalen Haut. In: Iesalnieks I, editor. Chirurgie des intestinalen Stomas. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2020. p. 95-102.
  • Protz, K (2022). Moderne Wundversorgung (10. Aufl.). Urban & Fischer in Elsevier.
  • Pschyrembel online: https://www.pschyrembel.de/
  • Said, C (2016). Hypergranulation. In Köther, I (Hrsg.). Altenpflege (4. Aufl.). Georg Thieme Verlag.
  • Saikaly SK, Saikaly LE, Ramos-Caro FA. Treatment of postoperative hypergranulation tissue with topical corticosteroids: A case report and review of the literature. Dermatol Ther. 2021;34(2):e14836.
  • Spring LK, Rohrer TE, Dover JS. Ablative Fractional Laser Resurfacing: A Novel Treatment for Hypergranulation Tissue. Dermatol Surg. 2021;47(2):301-3.
Die Autorin Dr. Roxane Lorenz
Dr. Roxane Lorenz

Nach ihrem Studium der Biologie an der Ruhr-Universität Bochum promovierte Dr. Lorenz zum Dr. rer. nat. Seit 2012 ist sie in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung bei Dr. Ausbüttel tätig, seit 2018 auch als Leiterin dieser Abteilung sowie der Forschungsabteilung.