Impfen: Schutzimpfungen, Impfempfehlungen und Abrechnung
Eine Schutzimpfung, die umgangssprachlich lediglich Impfung genannt wird, dient dem Schutz vor übertragbaren Krankheiten und erfolgt durch die Verabreichung von Impfstoffen.
Impfstoffe enthalten sogenannte Antigene, die das körpereigene Immunsystem zur Bildung von Antikörpern anregen. Antigene sind Bestandteile von Bakterien oder Viren, gegen die geimpft werden soll. Diese sind aus Proteinen in Kombination mit Zuckerketten (Gykoproteine), Fetten (Lipoproteine) oder Kernbestandteilen (Nukleoproteine) zusammengesetzt. Ihre Zusammensetzung ist einzigartig für den jeweiligen Krankheitserreger, vergleichbar mit dem Fingerabdruck bei Menschen.
Durch die Impfung wird dem Körper eine Infektion mit dem Erreger vorgetäuscht. Als Reaktion auf die Impfung bildet der Körper Immunzellen, Antikörper und Gedächtniszellen gegen die Antigene des Erregers. Dadurch können die Zellen des körpereigenen Immunsystems die Bakterien oder Viren schnell erkennen und eliminieren, wenn der entsprechende Krankheitserreger tatsächlich in den Organismus eindringt.
Warum ist Impfen wichtig? Was ist Herdenimmunität?
Durch eine Impfung schützt man sich selbst vor den teils sehr schweren Folgen übertragbarer Krankheiten. Außerdem kann man auf diese Weise auch andere Personen im näheren Umfeld schützen.
Insbesondere, wenn diese sich aufgrund ihres Alters oder schweren Erkrankungen nicht selbst impfen lassen können. Dazu gehören zum Beispiel Neugeborene, die für eine Impfung noch zu jung sind oder Menschen mit schweren Defekten des Immunsystems. Gerade diese Personengruppen benötigen aber einen guten Schutz, um nicht an übertragbaren Krankheiten zu erkranken.
Um eine Ansteckung zu vermeiden, darf die Krankheit gar nicht erst in der Umgebung gefährdeter Personen ausbrechen und sich verbreiten. Dadurch wird das Risiko einer Infektion von Ungeimpften deutlich reduziert. Genau das ist mit dem Begriff Herdenimmunität gemeint. Wenn eine ausreichend große Anzahl an Menschen immun gegen den Krankheitserreger ist, sind dadurch auch empfängliche Personen vor den Erregern geschützt. Wenn 95% der Bevölkerung durch eine Impfung geschützt sind, ist es möglich, die entsprechende Krankheit völlig zu eliminieren.
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Welche Arten von Impfungen gibt es?
Man kann zwischen vier Arten von Impfungen unterscheiden – der aktiven Immunisierung, die sich wiederum durch die Anwendung von Lebend- und Totimpfstoffen unterscheiden lässt, und der passiven Immunisierung:
- Die aktive Immunisierung beschreibt die Impfung mit abgeschwächten Erregern oder Erregerbestandteilen, die das Immunsystem zu einer Immunantwort (der Bildung von entsprechenden Antikörpern) anregt.
- Lebendimpfstoffe sind Impfstoffe, die lebendige Versionen der Erreger enthalten. Diese sind dahingehend verändert, dass sie nur noch bedingt vermehrungsfähig sind und keine Krankheit mehr auslösen können.
- Totimpfstoffe beinhalten entweder abgetötete Erreger oder lediglich deren Bestandteile. Sind nur Erregerbestandteile enthalten, spricht man von Komponenten-Impfstoffen.
- Bei der passiven Immunisierung werden direkt Antikörper verabreicht, die gegen Bestandteile der Erreger gerichtet sind. Die passive Immunisierung ist keine Impfung im eigentlichen Sinne, da das Immunsystem nicht zur Antikörperbildung angeregt wird. Der Schutz gegen den Erreger setzt zwar sofort ein, aber hält maximal ein paar Monate an.
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Aktive und passive ImmunisierungWas ist eine Grundimmunisierung?
Eine Grundimmunisierung besteht aus mehreren Teilimpfungen, bis ein vollständiger Impfschutz erreicht ist. Abhängig vom Impfstoff sind dafür zwei bis vier Impfungen nötig.
Die Abstände zwischen den Teilimpfungen hängen ebenfalls vom jeweiligen Impfstoff ab. Für einen lange andauernden Impfschutz sollte der empfohlene Mindestabstand zwischen zwei Teilimpfungen eingehalten und nicht verkleinert werden.
Während der Grundimmunisierung wird das Immunsystem in definierten Abständen an die Antigene der Erreger „erinnert“. Dadurch wird das erworbene (adaptive) Immunsystem dazu veranlasst, Immunzellen wie T-Lymphozyten, B-Lymphozyten, Antikörper sowie Gedächtniszellen zu produzieren. Im Gegensatz zum angeborenen Immunsystem benötigt das adaptive Immunsystems eine längere Zeit, bis es ausgebildet ist.
Die adaptive Immunantwort im Falle eines Kontakts mit dem Erreger ist dann aber deutlich spezifischer und effektiver als die Antwort des angeborenen Immunsystems. Ebenfalls der Erinnerung des adaptiven Immunsystems dienen die Auffrischungsimpfungen. Die Impfabstände sind deutlich länger als bei der Grundimmunisierung und sind abhängig vom jeweiligen Impfstoff.
Welche Impfungen sind im Zusammenhang mit Wunden wichtig?
Tetanus wird von dem Bakterium Clostridium tetani ausgelöst. Diese Bakterien kommen im Erdreich vor und können schon durch sehr kleine, sogar unbemerkte, Wunden in den Körper eindringen. Problematisch sind die Giftstoffe (Toxine), die von den Bakterien abgesondert werden. Diese schädigen Nervenzellen und führen zu Muskelkrämpfen. Da auch die Atemmuskulatur betroffen ist, tritt der Tod bei unbehandelten Erkrankten meist durch Ersticken ein. Die Sterblichkeit ist auch unter intensivmedizinischer Betreuung hoch.
Diphterie wird vom Bakterium Corynebacterium diphtheriae verursacht und ist eigentlich eine Infektion der Atemwege. Die Erkrankung verläuft mit typischen Symptomen wie Fieber, Halsschmerzen, Husten, Atemnot und Heiserkeit. Häufig wird eine intensivmedizinische Betreuung notwendig, dennoch liegt die Sterblichkeit bei 5-10% der Infizierten. Die Bakterien besiedeln aber auch offene Wunden und lösen dann eine Haut- oder Wunddiphterie aus. Das führt meist zur Bildung von Geschwüren, schleimigen Exsudaten und teils grauen Belägen. Die Wundheilung ist gestört und verlangsamt.
Für die Grundimmunisierung gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis (Keuchhusten), Poliomyelitits (Kinderlähmung), Hib (Haemophilus influenzae Typ b) und Hepatitis B wird üblicherweise ein Sechsfachimpfstoff verabreicht. Dies ist ein Totimpfstoff, der lediglich Bestandteile der verschiedenen Erreger enthält. Die Grundimmunisierung erfolgt in vier Teilimpfungen und sollte bereits im Säuglingsalter ab der neunten Lebenswoche beginnen. Die zwei folgenden Teilimpfungen sollten in monatlichen Abständen erfolgen. Die letzte Teilimpfung wird zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat empfohlen. Die Auffrischungsimpfungen sind ebenfalls kombiniert als Dreifachimpfung gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis üblich. Die Verabreichung von Kombinationsimpfstoffen hat den Vorteil, dass weniger Injektionen stattfinden müssen. Auch Säuglinge kommen im Allgemeinen gut mit der Konfrontation mit den verschiedenen Erregerbestandteilen zurecht.
Nicht immer kann man sich vor der Entstehung von Wunden schützen, gegen die Folgen von einigen eindringenden Bakterien hingegen schon. Vor allem Impfungen gegen Tetanus (Wundstarrkrampf) und auch Diphterie sind im Zusammenhang mit Wunden wichtig.
Für wen gelten Impfempfehlungen?
In Bezug auf Impfungen werden Impfempfehlungen für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene unterschieden. Die Impfempfehlungen werden von der Ständigen Impfkommission (STIKO) erarbeitet.
Die STIKO ist ein unabhängiges Gremium aus 12 bis 18 Experten und wird alle drei Jahre vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) berufen. Die aktuellen Impfempfehlungen erscheinen im Epidemiologischen Bulletin des Robert-Koch-Instituts. Darin enthalten ist der Impfkalender, in dem die empfohlenen Impfungen inklusive der empfohlenen Impfalter angegeben werden.
Die Grundimmunisierung mit dem Großteil der Impfstoffe wird bereits im Säuglingsalter empfohlen. Die ersten Teilimpfungen gegen Meningokokken C, Masern, Mumps, Röteln und Varizellen sollen mit etwa dem 12. Lebensmonat verabreicht werden. Im Kindes- und Jugendalter sollten die Auffrischungsimpfungen gegen Tetanus, Diphtherie sowie Pertussis erfolgen. Grundsätzlich soll so früh wie möglich geimpft werden. Dies ist besonders für Säuglinge und Kinder, die in Betreuungseinrichtungen oder die Schule kommen, wichtig.
Im Erwachsenenalter sollten die Auffrischungsimpfungen gegen Tetanus, Diphtherie sowie Pertussis alle zehn Jahre erfolgen. Die Überprüfung und gegebenenfalls Vervollständigung des Impfschutzes sollte in jedem Alter stattfinden. Wenn das Intervall zwischen den Tetanus-Impfungen zehn Jahre überschreitet oder ein Impfschutz als unvollständig angenommen wird, ist eine Tetanus-Simultanimpfung empfehlenswert. Dieser Impfstoff enthält Komponenten sowohl für die aktive (Antigene) als auch die passive Immunisierung (Antikörper), um einen schnellen Impfschutz zu erreichen.
Für wen ist eine Grippe-Impfung sinnvoll?
Für Personen mit bestimmten Grunderkrankungen oder einem Alter über 60 Jahren wird eine Impfung gegen Influenza, die sogenannte „Grippe-Impfung“ empfohlen.
Dazu gehören Menschen mit chronischen Krankheiten der Atmungsorgane (z. B. Asthma), Herz- oder Kreislauferkrankungen, Leber- oder Nierenkrankheiten, Diabetes oder anderen Stoffwechselkrankheiten, chronischen neurologischen Krankheiten sowie angeborenen oder erworbenen Störungen des Immunsystems.
In jedem Jahr wird „die Grippe“ von anderen Influenza-Stämmen verursacht. Hinzu kommt, dass in jeder Influenza-Saison mehrere Varianten der Influenza-Viren existieren. Influenza-Viren haben eine hohe genetische Variabilität und verändern die Zusammensetzung ihrer Antigene schnell. Deshalb muss jede Saison eine neue Impfung erfolgen. Grippe-Impfstoffe sind als dreifach- (trivalente) oder als vierfach- (quadrivalente) Impfstoffe verfügbar. Diese Impfstoffe schützen gegen die drei bzw. vier zu erwartenden am häufigsten auftretenden Influenza-Varianten. Die STIKO empfiehlt die Verwendung des quadrivalenten Impfstoffs.
Seit der Einführung des Masernschutzgesetzes zum 01.03.2020 sind bestimmte Personengruppen zur Masernschutzimpfung verpflichtet. Unter diese Personengruppe fallen:
- Kinder vor der Aufnahme in Kitas, Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen
- ab dem 01.01.1971 geborene Erzieher/Innen und Lehrer/Innen
- Ärztinnen, Ärzte, MFA und weiteres medizinisches Personal
Alternativ ist auch ein Nachweis über eine Immunität gegen Masern nach einer durchlaufenen Erkrankung möglich.
Mehr dazu unter www.masernschutz.deWelche Personengruppen können nicht geimpft werden?
Fast alle Personengruppen können, wenigstens gegen einen Teil der Erreger, geimpft werden. Gerade immunsupprimierte Menschen benötigen einen möglichst umfassenden Impfschutz.
Für diese Personengruppe besteht zum einen eine hohe Wahrscheinlichkeit an einer Infektionskrankheit zu erkranken. Zum anderen ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass die Erkrankung einen schwereren Verlauf nimmt als bei Personen mit intaktem Immunsystem.
Kontraindikationen, also Bedingungen, unter denen eine Impfung ausgeschlossen ist, gelten für folgende Fälle:
- Akute, schwere Erkrankungen bei Erwachsenen und Kindern. Die Impfung darf erst nach vollständiger Genesung durchgeführt werden. Davon abzugrenzen sind kleinere, harmlose Infektionen.
- Allergien gegen Bestandteile des Impfstoffs, z.B. Neomycin, Streptomycin (Antibiotika) oder Hühnereiweiß, welches Impfstoffen gegen Gelbfieber und Influenza zugesetzt ist.
- Schwangere dürfen nicht mit Lebendimpfstoffen gegen Masern, Mumps, Röteln oder Varizellen geimpft werden.
- Menschen mit Immundefekten sollten nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt geimpft werden, wenn für die Impfung ein Lebensimpfstoff verwendet werden soll. Außerdem sollte zur Kontrolle des Impferfolgs eine Bestimmung der Antikörper im Blut erfolgen.
Wie werden Impfungen abgerechnet?
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) für Schutzimpfungen:
Die Vergütung für durchgeführte Impfungen erfolgt grundsätzlich extrabudgetär sowie ohne Obergrenze und liegt zwischen 7,50 € und 16,00 € pro Impfung.
Das Honorar für Schutzimpfungen richtet sich nach der Rahmenvereinbarung über die Durchführung von Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten gem. § 132e SGB V i. V. m. § 20 d SGB V, kurz Impfvereinbarung. Die Impfvereinbarung wird zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den jeweiligen Krankenversicherungen geschlossen.
Die zu verwendenden Dokumentationsnummern für Schutzimpfungen beginnen immer mit „89“. Die konkrete Kodierung der einzelnen Impfungen ist der Anlage 2 zur Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach § 20i Absatz 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie/SI-RL) zu entnehmen (2). Zusätzlich müssen für die Abrechnung die ICD-10-Codes für Schutzimpfungen angegeben werden:
| ICD-10-Kodierung | Beschreibung |
|---|---|
| Z23.5 | Tetanus, nicht kombiniert |
| Z23.6 | Diphterie, nicht kombiniert |
| Z23.7 | Pertussis, nicht kombiniert |
| Z23.8* | Haemophilus Influenza Typ b (HIB) |
| Z23.8* | Pneumokokken |
| Z24.0 | Poliomyelitis |
| Z24.4 | Masern, nicht kombiniert |
| Z24.5 | Röteln, nicht kombiniert |
| Z24.6 | Virushepatitis B |
| Z25.0 | Mumps, nicht kombiniert |
| Z25.1 | Grippe (Influenza) |
| Z25.8** | HPV |
| Z25.8** | Windpocken |
| Z27.1 | Diphterie-Pertussis-Tetanus |
| Z27.3 | Diphterie-Pertussis-Poliomyelitis |
| Z27.4 | Masern-Mumps-Röteln |
| Z28 | Impfberatung ohne Impfung |
*Präparate der ICD-10 Gruppe „Notwendigkeit der Impfung gegen sonstige einzelne bakterielle Krankheiten“; **Präparate der ICD-10 Gruppe „Notwendigkeit der Impfung gegen sonstige näher bezeichnete einzelne Viruskrankheiten“
Vor jeder Schutzimpfung muss die Ärztin bzw. der Arzt eine Patientenaufklärung über Nutzen und Risiken der Impfung durchgeführt haben. Die sogenannte Impfberatung ist in der Leistung unter Angabe der Dokumentationsnummer für die durchgeführte Schutzimpfung immer enthalten. Wünschen Patientin oder Patient nach der Aufklärung keine Applikation des Impfstoffs, ist dies unter Angabe des ICD-10-Codes Z28 bei einigen Krankenversicherungen abrechenbar.
Die GKV leisten nicht für Schutzimpfungen, die vorrangig von anderen Kostenträgern übernommen werden müssen. Darunter sei z. B. die Hepatitis B-Impfung für Mitarbeitende in Gesundheitsberufen genannt, die durch gesetzliche Vorschriften den Arbeitgeber zur Kostenübernahme heranzieht. Die Masern-Schutzimpfung ist zwar für bestimmte Personen- und Berufsgruppen gesetzlich verpflichtend, dennoch erfolgt die Abrechnung gemäß der regionalen Impfvereinbarungen.
Im Zusammenhang mit einer Schutzimpfung können unter bestimmten Voraussetzungen zusätzlich die Impfanamnese und -beratung sowie die Eintragung in den Impfausweis abgerechnet werden.
Wann wird die Versichertenpauschale berechnet?
Die Versichertenpauschale (EBM-Ziffer 03000) ist je Behandlungsfall beim persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (APK) und/oder APK im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä abrechenbar.
Die Voraussetzung für die Abrechnung der Versichertenpauschale ist ein kurativer Anlass. Daher sind Schutzimpfungen, beispielsweise gegen Tetanus, Tollwut oder Hepatitis A, bei Verletzungen oder Infektionen mit der Versichertenpauschale abzurechnen. Derartige Impfungen können lediglich bei Zuständigkeit eines Unfallversicherungsträgers nach UV-GOÄ zusätzlich berechnet werden.
Eine Impfberatung in einem kurativen Zusammenhang kann unter entsprechenden Voraussetzungen mit GOP 03230 „Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist“ abgerechnet werden. Eine Impfberatung und die tatsächliche Applikation des Impfstoffs zählt jedoch nicht grundsätzlich als kurativer Behandlungsfall und darf dementsprechend nicht zusammen mit der Versichertenpauschale abgerechnet werden.
Führen MFA oder Nichtärztliche Praxisassistenten (NäPa) eine Schutzimpfung bei Hausbesuchen durch, können die Impfungen neben den Ziffern 38100 bzw. 38105 abgerechnet werden. Findet die Impfung bei einem Besuch in Alten- oder Pflegeheimen oder anderen beschützenden Einrichtungen statt, kann außerdem ein Zuschlag unter Ziffer 38200 bzw. 38205 abgerechnet werden. Die Patientenaufklärung über Nutzen und Risiken der entsprechenden Schutzimpfung muss allerdings in jedem Fall zuvor durch ärztliches Personal stattgefunden haben.
Impfhonorare gemäß Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Abrechenbar sind die Ziffern 375 bis 378, auch nebeneinander. Weiterhin können im Rahmen der Schutzimpfung die Ziffern 1, 4 und 5 GOÄ angesetzt werden:
| GOÄ-Nr. | Leistungsbeschreibung | Honorar |
|---|---|---|
| 375 | Schutzimpfung (intramuskulär, subkutan) gegebenenfalls einschließlich Eintragung in den Impfpass | 10,72 € |
| 376 | Schutzimpfung (oral) einschließlich beratendem Gespräch | 10,72 € |
| 377 | Zusatzinjektion bei Parallelimpfung | 6,69 € |
| 378 | Simultanimpfung (gleichzeitige passive und aktive Impfung gegen Wundstarrkrampf) | 16,10 € |
| 1 | 10,72 € | |
| 4 | Erheben einer Fremdanamnese und/oder Unterweisen der Bezugsperson(en) im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken | 29,49 € |
| 5 | Symptombezogene Untersuchung | 10,72 € |
Bei der Abrechnung muss folgendes beachtet werden:
- Die Injektion von Kombinationsimpfstoffen darf nur einmal unter Ziffer 375 GOÄ berechnet werden.
- Die Ziffern 375 GOÄ und 376 GOÄ können nebeneinander abgerechnet werden, wenn in einer Sitzung ein Injektions-Impfstoff und ein oraler Impfstoff verabreicht werden.
- Ziffer 375 GOÄ und 377 GOÄ werden gemeinsam abgerechnet, wenn in einer Sitzung zwei Injektionen mit verschiedenen Impfstoffen appliziert wurden.
- CAVE: Die Kombination von Ziffer 375 GOÄ und 377 GOÄ gilt nicht für die gleichzeitige passive und aktive Impfung gegen Wundstarrkrampf. Für die Tetanus-Simultanimpfung ist Ziffer 378 GOÄ zu verwenden.
In der GOÄ sind die ärztlichen Honorare für Schutzimpfungen im Kapitel C V. „Impfungen und Testungen“ aufgeführt.
Literatur
Anmerkungen
Nach ihrem Studium der Biologie an der Ruhr-Universität Bochum promovierte Dr. Lorenz zum Dr. rer. nat. Seit 2012 ist sie in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung bei Dr. Ausbüttel tätig, seit 2018 auch als Leiterin dieser Abteilung sowie der Forschungsabteilung.
