Fallbeispiel: Stark exsudierende Wunde

Patientin

weiblich, 72 Jahre

Führende Wundursache

CVI

Risikofaktoren

Immobilität, Adipositas, Raucherin, Schmerzpatientin

Diabetes mellitus

nein

Lokalisation der Wunde

rechter Unterschenkel, lateral

Infizierte Wunde

nein, aber kritische Kolonisation

Wundart

chronisch

Wundgrund

Granulationsgewebe, Fibrinbelag

Wundumgebung

trockene Haut, Ödeme

Wundrand

leicht ödematös und mazeriert

Exsudation

stark

Abstrichentnahme

Pseudomonas aeruginosa

Ausgangssituation

Die Patientin hat seit über 6 Monaten eine sehr schmerzhafte inzwischen stark nässende Wunde, die sie bisher selbst versorgt hat. Wegen einer Entzündung der Wunde erfolgte ein stationärer Krankenhausaufenthalt. Daraufhin wurde die Patientin in die pflegerische Versorgung übergeleitet.

stark exsudierende Wunde

Anamnese

  • alleinstehende Patientin, wird von ihrer Schwester und deren Mann unterstützt
  • Patientin ist übergewichtig und durch starke Schmerzen sehr in ihrer Mobilität beeinträchtigt
  • Wundversorgung ist durch die Schmerzen deutlich erschwert
  • eine CVI ist bekannt, eine arterielle Beteiligung ist gefäßdiagnostisch ausgeschlossen
  • Wunde weist eine starke Exsudation auf
  • Unterschenkel sind ödematös
  • Kompressionstherapie wird bisher nicht durchgeführt

Diagnose

  • CVI mit deutlicher Stauungssymtomatik
  • Wundbeläge weisen stellenweise eine leicht grünliche Verfärbung auf
  • die Abstrichentnahme ergibt eine kritische Kolonisation, hauptsächlich mit Pseudomonas aeruginosa

Therapie

  • Hautpflege mit einer ureahaltigen Lotion
  • Wundrandschutz mit Zinkcreme
  • Wundabdeckung zunächst mit einer PHMB-beschichteten Gaze und einem Superabsorber
  • im Verlauf der Abheilung, bei Abnahme der Exsudation geschieht die Wundabdeckung mit einem PU-Schaum ohne PHMB und die Fixierung mit Mullwickeln
  • über die Mullwickel wird ein unterpolsterter Kompressionsverband mit Kurzzugbinden angelegt
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Dokumentierter Wundverlauf

Zu Beginn der Versorgung ging es der Patientin sehr schlecht. Die Lebensqualität ist durch die Schmerzen und das Nässen der Wunde sehr stark eingeschränkt. Sie beschreibt eine depressive Grundstimmung seit dem Tod ihres Mannes vor einigen Jahren. Durch ihre Schwester und den Schwager erhält sie praktische Unterstützung, z.B. durch die Erledigung von Einkäufen oder notwendigen Fahrten zu Ärzten und Therapien.

Initial steht die Stauungsproblematik und die Keimbesiedelung im Mittelpunkt der Wundversorgung. Daher wird die Wundversorgung zunächst mit manueller Lymphdrainage und Anlage von Kurzzugkompressionsverbänden kombiniert. Die Wundabdeckung erfolgt zunächst mit einer PHMB-beschichteten Gaze und einem Superabsorber. Daneben wird die Patientin angeleitet, Bewegungsübungen und Übungen für eine verbesserte Funktion der Muskel-Venen-Pumpe durchzuführen. Damit diese Maßnahmen überhaupt möglich werden, wird sie einer angepassten Schmerztherapie zugeführt.

Diese Maßnahmen führen zu einer deutlichen Keimreduktion und zu einer ersten Entstauung. Am Tag 20 (Bild 2) ist hier eine saubere Wunde mit körnigem Granulationsgewebe zu sehen. Sie hat sich zunächst etwas vergrößert. Der Wundrand ist etwas flacher und weiterhin mazeriert. Durch die Einleitung der Schmerztherapie toleriert die Patientin die Maßnahmen und führt auch ihre Fußgymnastik durch.

Im Verlauf geht die Exsudation deutlich zurück, die Wunde verkleinert sich und das Epithelgewebe wächst von außen nach innen. Es liegt nun keine Mazeration mehr vor und auch die Ödeme sind am Tag 35 fast verschwunden (Bild 3). Die Schmerzen haben sich so verringert, dass die Patientin nur noch zur Nacht ab und zu ein Schmerzmittel benötigt, bei der Wundversorgung kommt sie ohne Schmerzmittel aus. Ihre Grundstimmung hat sich deutlich verbessert. Die Therapie kann nun auf einen PU-Schaum ohne PHMB umgestellt werden und ein Wundrandschutz ist nicht mehr notwendig.

Die Wunde verkleinert sich nun schnell sehr deutlich, die Ödeme sind weiter rückläufig (Bild 4). Die Therapie wird beibehalten, aber das Intervall wird auf einen einmal wöchentlichen Verbandwechsel ausgeweitet. Die Beine können nun ausgemessen werden, um Kompressionstrümpfe anzupassen. Bis zur Auslieferung der Strümpfe wird die Kompressionstherapie weiterhin durch Kurzzugkompressionsverbände (Fertigkompressionssystem, das 7 Tage verbleiben kann) erfolgen.

Am Tag 158 ist die Wunde fast vollständig abgeheilt. Allerdings ist mittig eine kleine flüssigkeitsgefüllte Blase zu erkennen (Bild 5). Diese zeigt, dass die Patientin auch zukünftig darauf angewiesen sein wird, zum einen die Kompressionstherapie mit Strümpfen und zum anderen die Übungen zur Aktivierung der Muskel-Venen-Pumpe durchzuführen. Diese Maßnahmen sind weiterhin wichtig, damit sich die Beine nicht wieder stauen und es so zu neuen Wunden kommt. Im Rahmen der Patientenedukation wird sie zum Abschluss der Wundversorgung noch einmal auf die Wichtigkeit dieser Maßnahmen hingewiesen und auch zu Hautpflege und Bewegung beraten.

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Stark exsudierende Wunde Tag 1
Tag 1, 18.03.2020: Stauungsproblematik und Keimbesiedelung
Stark exsudierende Wunde Tag 20
Tag 20, 07.04.2020: saubere Wunde mit körnigem Granulationsgewebe
Stark exsudierende Wunde Tag 35
Tag 35, 12.05.2020: Exsudation geht deutlich zurück und Wunde verkleinert sich
Stark exsudierende Wunde Tag 105
Tag 105, 31.07.2020: Ödeme sind weiter rückläufig
Stark exsudierende Wunde Tag 158
Tag 158, 22.09.2020: Wunde fast vollständig abgeheilt, aber mittig eine kleine flüssigkeitsgefüllte Blase

Bitte beachten Sie, dass es sich hier um ein konkretes Fallbeispiel handelt und nur eine mögliche Behandlungsoption darstellt.