Wundinfektionen und Komorbiditäten
Komorbiditäten sind zusätzliche Erkrankungen, die neben einer bestehenden Haupterkrankung auftreten. Sie können das Risiko für Wundinfektionen erhöhen und deren Diagnose erschweren oder „verschleiern“. Um so wichtiger ist es, verschiedene Parameter und Anzeichen von Wundinfektionen im Auge zu behalten.
Was heißt „Komorbidität“?
Der Begriff Komorbidität bezeichnet das gleichzeitige Vorliegen einer weiteren Erkrankung bei einer Person mit einer bestimmten Haupterkrankung oder Indexerkrankung. Im Deutschen wird für Komorbidität häufig der Begriff „Begleiterkrankung“ als Synonym verwendet. Eine ursächliche Beziehung zur Haupterkrankung kann, muss aber nicht bestehen. Welche Erkrankung als Indexerkrankung betrachtet wird, hängt dabei vom jeweiligen medizinischen Zusammenhang ab.5,6 Beispielsweise kann bei einem Patienten, der wegen einer chronischen Wunde behandelt wird, ein Diabetes mellitus als relevante Komorbidität vorliegen. Umgekehrt können bei einem Patienten mit Diabetes verschiedene weitere Erkrankungen als Komorbiditäten erfasst werden.
Komorbiditäten bedeuten erhebliche Herausforderungen für die medizinische und pflegerische Versorgung, weil sie:6,7
Wie lässt sich die Belastung durch Komorbiditäten erfassen?
Für wissenschaftliche und klinische Fragestellungen wurden verschiedene Instrumente entwickelt, um die Belastung durch Komorbiditäten zu erfassen. Ein Beispiel ist der Charlson Comorbidity Index (CCI).16
Der Charlson Comorbidity Index gewichtet definierte Begleiterkrankungen entsprechend der prognostischen Bedeutung. Insgesamt 19 prognostisch relevante Erkrankungen wie Herzinfarkt, Diabetes mellitus oder Demenz und das Alter der erkrankten Person fließen in die Bewertung ein. Aus den Einzelwerten ergibt sich ein Gesamtscore, aus dem die Überlebensrate abgeschätzt wird.
Der Charlson Comorbidity Index ist somit ein Instrument zur Beschreibung bzw. Risikoabwägung von Komorbidität. Er ist kein Instrument zur Diagnostik und darf nicht mit wundspezifischen Scores verwechselt werden.
Neben der Komorbidität hat sich in den letzten Jahren die „Multimorbidität“ als weiterer Begriff etabliert. Multimorbidität bedeutet, dass eine Person gleichzeitig von mehr als zwei Erkrankungen betroffen ist. Bei der Multimorbidität steht also nicht zwingend eine einzelne Erkrankung im Vordergrund.5,6
Warum sind Komorbiditäten bei Wundinfektionen relevant?
Komorbiditäten sind besonders für die Versorgung chronischer und schwer heilender Wunden relevant. Komorbiditäten wie Diabetes, Krebserkrankungen oder ein beeinträchtigtes Immunsystem sowie deren Therapien können das Wundmanagement aus drei Gründen stören:1-3,8-10
- Sie können das Risiko für eine Infektion erhöhen.2,8,9
- Sie können die Wundheilung verzögern.10
- Sie können die Anzeichen einer bestehenden Wundinfektion verschleiern / maskieren.1,3
Nicht jede Komorbidität wirkt dabei auf dieselbe Weise. Diabetes mellitus kann beispielsweise über Neuropathie, eine gestörte Immunantwort und Durchblutungsstörungen das klinische Erscheinungsbild beeinflussen. Eine medikamentöse Immunsuppression kann dagegen ein Entzündungsreaktion abschwächen. Auch onkologische Erkrankungen können das Immunsystem beeinträchtigen.
Komorbiditäten sollten deshalb nicht nur als zusätzliche Diagnosen angesehen werden. Vielmehr sollten sie bei der Beurteilung der Wunde, des Infektionsrisikos und des gesamten klinischen Zustands berücksichtigt werden.
Wie können Komorbiditäten Infektionszeichen verschleiern?
In der Wundversorgung wird gelegentlich davon gesprochen, dass Komorbiditäten eine Infektion „maskieren“ oder „verschleiern“. Gemeint ist damit nicht, dass eine Infektion tatsächlich unsichtbar wird. Vielmehr können typische klinische Warnzeichen abgeschwächt sein oder durch die Grunderkrankung anders interpretiert werden (siehe INFOBOX: TILI). Bestimmte Komorbiditäten können die klinische Erkennung einer Wundinfektion demnach erschweren.
Tab. 1: TILI für die Diagnostik lokaler Wundinfektionen4
| Keine direkte Indikation | Direkte Indikation |
|---|---|
|
|
*Vorsicht bei Patienten mit Polyneuropathie oder bei Einnahme von Schmerzmitteln
**Unterschiede zwischen Institutionen und Ländern möglich
Ein etabliertes Diagnostikinstrument ist der „Therapeutische Index für Lokale Infektionen“ (TILI). Die Summe der dort aufgeführten Symptome kann auf eine bestehende Wundinfektion hinweisen (Tab. 1). Im Beitrag wird ausführlich dessen Anwendung in der pflegerischen Praxis erklärt.
TILI-ScoreBeispielsweise können die klassischen, offensichtlichen Indikatoren für eine Wundinfektion bei Menschen mit einem beeinträchtigen Immunsystem oder schlechter vaskulärer Durchblutung maskiert sein (siehe Kasten „Welche Komorbiditäten können Wundinfektionen verschleiern?“). In der Folge kann sich unbemerkt in der Tiefe der Wunde eine Nekrose bis hin zur Sepsis entwickeln.3
Verschiedene Mechanismen können zu dieser „Täuschung“ beitragen (Tab. 2).11
Tab. 2: So können Komorbiditäten Infektionsanzeichen verschleiern
| Merkmal der Komorbidität | Auswirkung auf Verschleierung |
|---|---|
| Sensorische Neuropathie (zum Beispiel bei Diabetes mellitus) | Patient spürt keine Schmerzen. |
| Abgeschwächte Entzündungsreaktion (zum Beispiel durch beeinträchtigtes Immunsystem) | Erytheme sind reduziert. |
| Beeinträchtige Immunreaktion | Verzögerte Wundheilung kann irrtümlich auf das beeinträchtigte Immunsystem zurückgeführt werden. |
| Motorische Neuropathie | Funktionelle Einschränkungen können fälschlicherweise der motorischen Neuropathie zugeordnet werden. |
Bei Menschen mit diesen Komorbiditäten lohnt es sich, genauer hinzuschauen, um eine Wundinfektion rechtzeitig zu erkennen:1,3,8
- Diabetes mellitus, insbesondere bei Neuropathie
- Metabolisches Syndrom
- immunsuppressive Pharmakotherapie, beispielsweise mit Kortikosteroiden oder bestimmten Biologika, aufgrund einer Autoimmunerkrankung (wie rheumatoider Arthritis) oder nach einer Organtransplantation
- Krebserkrankungen (hämatologische Formen, solide Tumoren), insbesondere unter antineoplastischen Therapie (Chemotherapie, Bestrahlungen)
- HIV-Infektionen
- Gefäßerkrankungen
- Niereninsuffizienz
- Ernährungsstörungen
- schwere angeborene Immundefekte
Ob eine Komorbidität gleichzeitig klinische Infektionszeichen abschwächt, sollte individuell beurteilt werden. Nicht jede Erkrankung, die die Wundheilung verzögert, „maskiert“ automatisch eine Infektion.
Empfehlungen: Verschleierte Wundinfektionen aufdecken
Bei Menschen mit Komorbiditäten ist es entscheidend, die Wunde engmaschig im Hinblick auf Anzeichen einer Wundinfektion zu überwachen, um eine schleichende Sepsis frühzeitig zu erkennen. Dies gilt insbesondere für Patientinnen und Patienten mit einem hohen Infektionsrisiko. Dabei können die folgenden Empfehlungen unterstützen:1,3,4
1. Risiko einer Wundinfektion mit dem W.A.R.-Score abschätzen
Mit dem Wound-At-Risk-Score (W.A.R.-Score) lässt sich evaluieren, ob bei einem Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Wundinfektion besteht. Bei einem W.A.R.-Gesamtscore von ≥3 liegt eine Wunde mit einem hohen Infektionsrisiko vor und es wird eine antimikrobielle Wundbehandlung empfohlen.4,12
2. Auf subtile Anzeichen einer Wundinfektion achten
Sind typische Infektionszeichen abgeschwächt, gewinnen Veränderungen im Wundverlauf an Bedeutung. Dazu gehören beispielsweise:1,3
- Auffälligkeiten im Granulationsgewebe, darunter
- Verfärbung und Fragilität
- Hypergranulation
- Blutende, brüchige Granulation
- Epitheliale Brücken- und Taschenbildung
- Wundzerfall
- Wundrandunterminierung
- Zähes Exsudat und/oder zunehmende Exsudatmenge
- Zunehmender Wundgeruch und
- ausbleibender Heilungsfortschritt
3. Weiterführende Infektionsdiagnostik
Bei einem klinischen Verdacht auf eine Wundinfektion besteht die Indikation für eine bakteriologische Diagnostik. Dazu sollte die Wunde zunächst mit 0,9%iger NaCl- oder Ringer-Lösung und sterilen Kompressen von nicht relevanten Kontaminanten (z. B. nekrotische Gewebereste/fibrinöse Beläge) gesäubert werden (Ausnahme: Screening auf multiresistente Erreger). Der bakteriologische Wundabstrich nach der Levine-Technik wird in dem Bereich durchgeführt, der klinisch infiziert erscheint.4 Bei Verdacht auf einen multiresistenten Erreger erfolgt ein Abstrich mit der Technik Essener Kreisel.
Außerdem können bestimmte Blutwerte auf eine Infektion hinweisen:3
- Erhöhte Leukozyten-Zahl
- Erhöhter Wert des C-reaktiven Proteins (CRP)
- Erhöhte Blutsenkung (Erythrozytensedimentationsrate, ESR)
Die beiden letzten Parameter deuten auf eine Entzündungsreaktion hin, die mit einer Infektion in Verbindung stehen kann.3
Wichtig zu wissen:
Für den Verdacht auf eine Wundinfektion müssen immer mehrere indikative Anzeichen und Symptomen vorhanden sein. Ein einziges Anzeichen allein reicht dafür nicht aus.3
Vier Schritte, um Infektionen beim diabetischen Fußsyndrom zu identifizieren
Um verschleierte Wundinfektionen beim diabetischen Fußsyndrom aufzudecken, empfiehlt die kanadische Fachgesellschaft für Wundmanagement diese vier Schritte:11
- Alte Verbände und die Wundumgebung inspizieren. Kritisch ist eine Zunahme der Exsudation und veränderte Eigenschaften der Wundflüssigkeit.
- Die Wunde spülen und debridieren, falls erforderlich (für ein Débridement muss die Wunde ausreichend durchblutet sein).
- Die Wunde auf standardisierte und reproduzierbare Weise regelmäßig vermessen und mit vorherigen Messwerten vergleichen. Eine zunehmende Wundgröße kann ein Anzeichen für eine Infektion sein.
- Blutzuckerwerte des Patienten mit den Werten aus der Vorwoche vergleichen. Starke Schwankungen der Blutzuckerwerte können auf eine Infektion hindeuten.
Aktuelle Empfehlung: Keine Abstriche ohne klinischen Anhalt
Im April 2024 hat die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) neue (Nicht)-Empfehlungen aus ihrer Reihe „Klug entscheiden“ veröffentlicht13 – darunter eine Nicht-Empfehlung aus dem Bereich Infektiologie. Ohne klinischen Anhalt für eine Infektion sollen demnach KEINE oberflächlichen Abstriche von chronischen Wunden entnommen werden.
Falls sie doch abgenommen wurden, sollen die Kulturergebnisse nicht therapiert werden. Die DGIM-Experten begründen diese Nicht-Empfehlung damit, dass auch nichtinfizierte Wunden häufig mit Bakterien besiedelt sind, ohne dass eine Therapieindikation besteht. Daher kann das Abstrichergebnis nur die Hautflora oder eine harmlose Besiedelung anzeigen. Trotzdem werden Patienten mit positiven Abstrichergebnissen in der Regel mit Antibiotika behandelt, was zu Resistenzen und zu weiteren Nachteilen wie Nebenwirkungen und höheren Kosten für das Gesundheitssystem führen kann. Die Experten empfehlen, eine Biopsie des tieferen Gewebes einem Abstrich vorzuziehen. Studien haben gezeigt, dass eine Biopsie gegenüber dem Abstrich einen signifikant höheren Anteil an Erregern identifizieren kann, was eine gezielte Therapie ermöglicht.
Besteht der Verdacht, dass sich eine Infektion auf tiefer gelegene Strukturen oder den Knochen ausgebreitet hat, können bildgebende Verfahren erforderlich werden.
Wundinfektionen richtig behandeln
Das M.O.I.S.T.-Konzept stellt eine Orientierungshilfe für die Lokaltherapie von chronischen Wunden dar.Für infektionsgefährdete beziehungsweise infizierte Wunden sind insbesondere Gewebemanagement und Infektionskontrolle relevant.4
- Gewebemanagement
Dazu gehört die Wundreinigung mit steriler Ringer- oder physiologischer Kochsalzlösung und das Débridement avitaler Wundbestandteile. So kann ein Großteil der bakteriellen Besiedlung in der Wunde entfernt werden.
- Infektionskontrolle
Für die antiseptische Wundbehandlung stehen verschiedene Spüllösungen, Gele und Wundauflagen zur Verfügung. Bei chronischen Wunden sind die unterschiedlichen Applikationsformen von Polihexanid (oder Polyhexanid) das Mittel der Wahl. Der Einsatz von Wundantiseptika sollte sich auf eine Maximaldauer von 14 Tagen beschränken und danach die Indikation dafür kritisch überprüft werden.
Eine Kompressionstherapie ist keine generelle Behandlung chronischer Wunden oder von Wundinfektionen. Sie gehört jedoch zu den zentralen Therapiebausteinen beim Ulcus cruris venosum.19 Vor der Kompression müssen relevante Kontraindikationen berücksichtigt werden
Der Beitrag Infizierte Wunden, Wundinfektion erkennen und behandeln bietet weiterführende Informationen, beispielsweise zu den Ursachen und der Prophylaxe von Wundinfektionen.
Wundinfektionen ganzheitlich vorbeugen und managen
Neben ihrer akuten Behandlung erfordern Wundinfektionen ein umfassendes Management – gerade bei Menschen mit Komorbiditäten. Das International Wound Infection Institute (IWII) hat in seinem jüngsten Konsensuspapier ein ganzheitliches Konzept mit vier Interventionsbereichen vorgeschlagen, das die unterschiedlichen Risiko- und Einflussfaktoren berücksichtigt (Tab. 3).3
Tab. 3: Ganzheitliches Konzept zur Prävention und zum Management von Wundinfektionen
| Interventionsbereich | Empfehlungen |
|---|---|
| Reduktion der mikrobiellen Last in der Wunde |
|
| Situation des Betroffenen optimieren |
|
| Optimales Pflegeumfeld fördern |
|
| Zusammenarbeit | Die Betroffenen und ihre Angehörigen
|
Antibiotic Stewardship bei Wundinfektionen
Antibiotikaresistenzen sind weltweit eine bedrohliche Herausforderung für die Gesundheitsversorgung. Daher ist es wichtig, Antibiotika sorgfältig und wohlüberlegt einzusetzen und dabei die Grundsätze der Antibiotic Stewardship (ABS) einzuhalten. Dies gilt insbesondere für die Wundversorgung, da Wunden zu den häufigsten Gründen für eine Antibiotikaverordnung zählen.14
Beim Konzept des Antibiotic Stewardship geht es um einen rationalen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika mithilfe der folgenden Maßnahmen:15
- Nachweis einer (bakteriellen) Infektion
- Wahl des geeigneten Antibiotikums
- Anpassung der Therapiedauer, Dosierung und Form der Antibiotika-Gabe
So soll einerseits die Patientin oder der Patient bestmöglich behandelt werden, während man andererseits Selektionsprozesse und Antibiotikaresistenzen möglichst verhindert..15
Mit Blick auf die Antibiotic Stewardship bei Wundinfektionen haben die British Society for Antimicrobial Chemotherapy und European Wound Management Association (EWMA) in ihrem Positionspapier folgende Grundsätze zusammengestellt:14
- Alle offenen Wunden sind mit Bakterien besiedelt. Eine Antibiotikatherapie ist allerdings ausschließlich bei jenen Wunden erforderlich, die klinisch infiziert sind.
- Zwar wird die initiale Therapie meist empirisch festgelegt, die endgültige Therapie sollte jedoch auf Basis einer mikrobiellen Untersuchung durchgeführt werden.
- Eine Antibiotika-Therapie soll so gezielt und so kurz wie möglich durchgeführt werden.
Praktische Empfehlungen: Komorbiditäten bei der Wundbeurteilung mitdenken
Bei Patienten mit chronischen Wunden und Komorbiditäten kann folgendes strukturiertes Vorgehen helfen:
- Komorbiditäten und Risikofaktoren erfassen.
Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Neuropathie, Gefäßerkrankungen, Immunsuppression oder Krebs können Diagnostik und Therapie beeinflussen. - Infektionsrisiko einschätzen.
Der W.A.R.-Score kann bei der Risikostratifizierung unterstützen. - Nicht ausschließlich nach klassischen Infektionszeichen suchen.
Bei bestimmten Komorbiditäten können Schmerz oder Entzündungszeichen abgeschwächt sein. - Den Verlauf beurteilen.
Wundgröße, Wundgrund, Exsudat, Geruch, Schmerzen und Heilungsfortschritt sollten strukturiert dokumentiert werden. - Bei klinischem Verdacht gezielt diagnostizieren.
Labor, Mikrobiologie oder Bildgebung ergänzen die klinische Untersuchung. - Bei Verdacht auf systemische Beteiligung den ganzen Patienten beurteilen.
Veränderungen von Vitalparametern, Allgemeinzustand oder Bewusstsein können eine weiterführende Abklärung erforderlich machen. - Grunderkrankung und Wunde gemeinsam behandeln.
Eine erfolgreiche Wundtherapie umfasst neben der lokalen Versorgung beispielsweise Durchblutung, Stoffwechsellage, oder Druckentlastung. - Antibiotika gezielt einsetzen.
Kolonisation allein ist keine Indikation für eine Antibiotikatherapie.
Kodierung und Abrechnung von Komorbiditäten
Nicht jede Komorbidität ist automatisch eine abrechnungsrelevante Nebendiagnose.
Im stationären Bereich wird eine Komorbidität nur dann als Nebendiagnose kodiert, wenn die Nebenerkrankung diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen oder einen erhöhten Betreuungs-, Pflege- oder Überwachungsaufwand einhergeht.
Im ambulanten Bereich werden dagegen die für die Behandlung relevanten Behandlungsdiagnosen nach ICD-10-GM angegeben. Dazu zählen Erkrankungen, für die diagnostische oder therapeutische vertragsärztliche Leistungen erbracht wurden. Die ärztlichen Leistungen werden bei gesetzlich Versicherten grundsätzlich über Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abgerechnet.
FAQ Komorbidität
Was bedeutet Komorbidität?
Was ist ein Synonym für Komorbidität?
Was bedeutet das Adjektiv „komorbid“?
Woran erkennt man eine Wundinfektion bei Patienten mit Komorbiditäten?
Was ist der Unterschied zwischen Komorbidität und Multimorbidität?
Welche häufigen Komorbiditäten gibt es?
Was bedeutet Indexerkrankung im Zusammenhang mit Komorbidität?
Welche Komorbiditäten können Wundinfektionen verschleiern?
Wie können Komorbiditäten eine Wundinfektion maskieren?
Warum sind Komorbiditäten für die Wundversorgung relevant?
Literatur
Michelle Eisenberg ist examinierte Pflegekraft mit der Zusatzqualifikation Praxisanleitung in der Pflege. Dank ihrer umfangreichen Erfahrung in der Pflege hat sie ein tiefes Verständnis für die Herausforderungen und Anforderungen in der Patientenversorgung. Sie hat selbst Wunden versorgt und kennt die Praxis aus erster Hand – ein Aspekt, der ihre Beratung besonders praxisnah macht. Seit 2021 ist sie ein Teil des Kundenservice von Dr. Ausbüttel. Ihr Ziel ist es, mit praxisnaher Beratung und ihrer Expertise in der Wundversorgung bestmöglich zu unterstützen.
