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Dekubitus – Grade, Stadien, Kategorien

Mit der Entwicklung und Umsetzung der Leitlinie Dekubitus kam es zu einer Änderung der Fachterminologie im Hinblick auf die Einteilung und Beurteilung von Druckgeschwüren. Diese hat sich bis jetzt in der medizinischen Fachsprache noch nicht gänzlich durchsetzen können. Im Folgenden werden die unterschiedlichen Begriffe und Klassifikationen erklärt und erläutert, wie sich die Neuerungen im praktischen Alltag umsetzen lassen.

Was sind die Unterschiede zwischen Dekubitus-Grad, -Stadium und -Kategorie?

Die Unterschiede der Einteilung von Dekubitalgeschwüren sind historisch gewachsen. Grad-, Stadium- und Kategorieeinteilungen wurden nacheinander entwickelt, anschließend wurden verschiedene Terminologien institutionell teils weiterverwendet, teils geändert. Je nach Fachbereich (Pflege, Diagnostik, Abrechnungsrecht) sind die Klassifizierungen verschieden gebräuchlich und sind nur teilweise deckungsgleich. Grade werden häufig in der Diagnostik (Einteilung nach ICD-10) verwendet. In Pflege und Versorgung wird meist von Dekubitusstadien oder der Dekubitus-Kategorie gesprochen. Die "Kategorie" entspricht der modernsten Bezeichnung und wird von den einschlägigen Gremien EPUAP und NPUAP in ihren Leitlinien zur Verwendung empfohlen.    

Gradeinteilung nach Shea von 1975

Dekubitus Grad 1

  • Lokale, scharf begrenzte Rötung bei intakter Haut, die sich nicht mittels „Finger-Drucktest“ wegdrücken lässt

Dekubitus Grad 2

  • Teilverlust der Haut, der sich bis zur Lederhaut erstrecken kann. Es handelt sich um eine oberflächliche Schädigung, die sich sowohl als Ulcus, aber auch als geschlossene Blase darstellen kann

Dekubitus Grad 3

  • Tiefe Gewebeschädigung aller Hautschichten, die bis zur Faszie, aber nicht darüber hinaus reichen kann

Dekubitus Grad 4

  • Tiefe Gewebeschädigung aller Hautschichten sowie Schädigungen oder Nekrosen an den darunter liegenden Strukturen wie Muskeln, Knochen, Knorpel, Sehnen oder Gelenkkapseln

Grad- / Stadieneinteilung nach Seiler von 1979

Zusätzlich zur Einteilung der Wunde in Grade, bezogen auf die geschädigten Gewebsschichten, erfolgt bei der Einteilung nach Seiler eine zusätzliche Einschätzung der Wundkondition:

Dekubitus Stadium A

  • Saubere, granulierende Wunde ohne Nekrosen

Dekubitus Stadium B

  • Wunde ist belegt, Restnekrosen möglich, jedoch ohne Infiltration des umliegenden Gewebes

Dekubitus Stadium C

  • Wunde ist wie in Stadium B, aber mit Infiltration des umliegenden Gewebes und/oder Sepsis

Dekubitus Kategorien der NPUAP/EPUAP

Im medizinischen Sprachgebrauch haben sich die Begriffe Dekubitusgrad oder Dekubitusstadium in den letzten Jahrzehnten fest etabliert. Beide Begriffe lassen ein Fortschreiten der Erkrankung vermuten. Das trifft  bei einem Dekubitus nicht zwangsläufig zu, weshalb für die aktuelle Leitlinie eine dahingehend neutralere Begrifflichkeit gewählt wurde.

In der internationalen Leitlinie zum Dekubitus von 2009, die in Zusammenarbeit des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) und des amerikanischen National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) entstanden ist, ist daher von Kategorien die Rede.

Die Einteilung der Kategorien 1-4 erfolgt analog zur bekannten Gradeinteilung nach Shea mit Blick auf die geschädigte Gewebsschicht.

In der Überarbeitung von 2014 wurden zusätzlich zwei weitere Kategorien hinzugefügt, die jedoch über keine Nummerierung verfügen:

Keiner Kategorie zuzuordnen – Tiefe unbekannt

  • Diese Kategorie liegt vor, wenn z.B. Nekrosen- oder Fibrinplatten den Wundgrund verdecken und die Tiefe ohne ein chirurgisches Debridement nicht eingeschätzt werden kann. Nach dem Debridement muss eine erneute Einschätzung erfolgen

Vermutete tiefe Gewebeschädigung – Tiefe unbekannt

  • Zeigt sich beispielsweise eine livide Verfärbung bei intakter Haut oder eine blutgefüllte Blase, kann man mit großer Wahrscheinlichkeit von einer tiefen Gewebeschädigung ausgehen. Da die genaue Schädigung aber von außen nicht sichtbar ist, handelt es sich um eine vermutete tiefe Gewebeschädigung. Der Dekubitus muss in jedem Fall weiter beobachtet werden

Bei der Beurteilung der Wundheilung ist es wichtig zu beachten, dass ein Dekubitus niemals bei Abheilung der Wunde „zurück kategorisiert“ werden kann. Eine tiefe Gewebeschädigung wird mit narbigem Ersatzgewebe aufgefüllt, welches niemals die Funktionalität oder das Aussehen des vorher gesunden Gewebes aufweisen wird.

Bei der Beschreibung sind also Aussagen wie: „Dekubitus Kategorie 4 in Granulations- oder Epithelisierungsphase“ empfehlenswert.

Einteilung in der ICD-10

Die Einteilung des Dekubitus im ICD-10 Code orientiert sich an der Einteilung nach Shea und verwendet hier auch die Terminologie des Grades.

Hierbei codiert „L89.“ den Dekubitus an sich. Die folgenden Ziffern geben Auskunft über den Schweregrad (erste Ziffer nach dem Punkt) und die betroffene Druckzone (zweite Ziffer).

Allerdings ist hier zwingend zu beachten, dass die Ziffer der Codierung nicht der des Dekubitus-Grads entspricht:

L.89.0 – Dekubitus Grad 1

L.89.1 – Dekubitus Grad 2

L.89.2 – Dekubitus Grad 3

L.89.3 – Dekubitus Grad 4

L.89.4 – Dekubitus Grad nicht näher bezeichnet

Für die Druckzonen stehen folgende Codierungen zur Wahl

L.89.00 – Dekubitus des Kopfes

L.89.01 – Dekubitus der oberen Extremität

L.89.02 – Dekubitus der Dornfortsätze

L.89.03 – Dekubitus des Beckenkamms

L.89.04 – Dekubitus des Kreuzbeins

L.89.05 – Dekubitus des Sitzbeins

L.89.06 – Dekubitus des Trochanters

L.89.07 – Dekubitus der Ferse

L.89.08 – Dekubitus einer sonstigen Lokalisation der unteren Extremität

L.89.09 – Dekubitus einer sonstigen nicht näher bezeichneten Lokalisation

Was bedeutet das für die Praxis?

Für den Alltag in der Praxis gelten somit zwei verschiedene Einteilungen als verbindlich. Geht es um die Dokumentation in der medizinisch korrekten Fachterminologie, sind es die Kategorien nach EPUAP/NPUAP. Für die Abrechnung gilt die ICD-10-Codierung.

Im Praxisalltag ergeben sich mit der Weiterverwendung des Begriffs „Dekubitusgrad“ bzw. "Dekubitus Gradeinteilung" wenig bis keine Probleme in der Kommunikation zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen. Die Begrifflichkeit ist bekannt, was gemeint ist, wird verstanden. Das macht es auch zur größeren Herausforderung, den fachlich korrekten Begriff der „Dekubituskategorie“ im Praxisalltag durchzusetzen.

Ausblick

Mit der Einführung der ICD-11, die im Juni 2018 von der WHO vorgestellt und an den aktuellen Wissensstand angepasst wurde, wird eine bessere Einteilung möglich sein. Leider ist aktuell unklar, ab wann die ICD-11 in einer für Deutschland angepassten Form eingeführt werden wird.

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