Regress und Regressprophylaxe

Regress und Regressprophylaxe

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung kann gegenüber dem Arzt durch den Prüfungsausschuss ein Regress für unwirtschaftliche oder unberechtigte Verordnungsweise für Arzneimittel ausgesprochen werden. Der Arzt hat den ermittelten Euro-Betrag an die Kassen zurückzuerstatten.

Effektive Maßnahmen, um einen Regress zu vermeiden, sind die preisbewusste Verordnung von Arzneimitteln sowie Verbandmitteln im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie eine lückenlose Wunddokumentation inklusive Fotodokumentation bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden zur Begründung von Therapie und Wundversorgung.

Bei der Prüfung werden Verordnungen von anerkannten Praxisbesonderheiten aus der Richtgrößenüberschreitung herausgerechnet.

Was passiert bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens?

In der Regel werden bei einer Überschreitung bis zu 25 Prozent Beratungen durchgeführt.

Wird das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, kann dies einen Regress zur Folge haben, sofern der Arzt nicht das Vorliegen besonderer Umstände nachweisen kann (z. B. durch Praxisbesonderheiten). Bei vielen Krankenkassenregionen gilt jedoch der Grundsatz „Beratung vor Regress“, das heißt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent darf kein Regress festgesetzt werden, bevor nicht zumindest eine persönliche Beratung angeboten wurde.

    Regressprophylaxe

    Effektive Maßnahmen, um einen Regress zu vermeiden:

    • Eine preisbewusste Verordnung von Arzneimitteln sowie Verbandmitteln im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots.
    • Eine lückenlose Wunddokumentation inklusive Fotodokumentation bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden zur Begründung der Therapie.
    • Bei der Prüfung werden Verordnungen von anerkannten Praxisbesonderheiten aus der Richtgrößenüberschreitung herausgerechnet.

    Regress vermeiden: preisbewusste Verordnungspraxis

    Verbandmittel und Wundauflagen: Gemäß dem Motto „Wunden bezahlbar heilen“ hat sich Draco zum Ziel gesetzt, eine optimale und leitlinienkonforme Wundversorgung zu ermöglichen und dabei die Budgets der Arztpraxen zu schonen.

    Nutzen Sie den Preisvergleich, um bei Verbandmitteln und Wundauflagen die günstigen Alternativen zu verschreiben und ihr Richtgrößenvolumen einzuhalten.

    Therapiebegründung mit Wunddokumentation

    Lückenlose Wunddokumentation: die patientenbezogene, vollständige Dokumentation der Behandlung chronischer Wunden sowie der verwendeten Wundauflagen ist für den Nachweis entsprechender Praxisbesonderheiten relevant. Draco unterstützt Sie dabei mit der Wunddoku-App zur schnellen und leitliniengerechten, digitalen Wunddokumentation. Alternativ stehen Ihnen die interaktiven Wunddokumentationsbögen in PDF-Format zur Verfügung.

    Regressvermeidung: Was sind Praxisbesonderheiten?

    Praxisbesonderheiten sind Merkmale in der Patientenstruktur, die sich auf das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind.

    Praxisbesonderheiten sind im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Bedeutung. Sie können als Erklärung für einen besonders hohen Bedarf an Arznei- oder Heilmitteln oder die häufige Verordnung teurer Arzneimittel oder auch Verbandmittel dienen.

    Bei der Darlegung von Praxisbesonderheiten kommt es nicht darauf an, sich für das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten im Prüfzeitraum zu rechtfertigen, sondern darauf, die Unterschiede und Besonderheiten der eigenen Praxisführung darzulegen.

    Zur Darlegung von Praxisbesonderheiten genügt es nicht, bestimmte Leistungen oder Verordnungen nur als besonders kostenaufwendig herauszustellen. Die betroffene Praxis muss vielmehr begründen, inwiefern sich die Praxis gerade in Bezug auf diese Merkmale von anderen Praxen unterscheidet.

    Dokumentation von Praxisbesonderheiten

    Jeder Arzt hat die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten im Rahmen eines laufenden Richtwerteprüfverfahrens geltend zu machen, für die er dann allerdings die Beweislast trägt. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern. Das sollte stets patientenbezogen erfolgen.

    Angaben zur Dokumentation von Praxisbesonderheiten:

    • Versichertennummer
    • Patientenname
    • Geburtsdatum
    • Diagnose (ICD-Schlüssel)
    • Verordnete Arzneimittel, Verbandmittel und Heilmittel (inkl. der Mengen und der entstandenen Kosten)
    • Ergänzende Begründungen und Bemerkungen

    Je detaillierter eine Besonderheit dokumentiert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese vom Prüfungsausschuss berücksichtigt wird.

    Praxisbesonderheiten im Einzelnen

    • Besondere Ausrichtungen der Praxis

    In der Praxis werden - im Gegensatz zur Vergleichsgruppe - lediglich bestimmte Fachbereiche oder Teilgebiete bedient oder es liegt eine weitgehend diagnostische oder therapeutische Ausrichtung vor. Die besondere Ausrichtung der Praxis ist selbstverständlich nur dann für den Arzt hilfreich, wenn sich gerade aus dieser Ausrichtung die höheren Gesamtfallwerte ableiten lassen. Besondere Behandlungsmethoden und Therapieeinrichtungen begründen nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn diese anerkannt sind.

    • Spezialisierung

    Soweit hier nicht eine besondere Vergleichsgruppe gebildet wird, können Spezialisierungen (Schwerpunkttätigkeiten wie z.B. Diabetologie) zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit führen.

    • Anfängerpraxis

    In den ersten Quartalen wird dem neu einsteigenden Vertragsarzt aufgrund der meist geringeren Fallzahl und dem höheren Aufwand gerade bei neuen Patienten eine Erhöhung der relativen Fallkosten zugestanden.

    • Hohe Fluktuation

    Ähnlich wie bei der Anfängerpraxis führt auch bei einer hohen Fluktuation der hohe Anteil an Erstuntersuchungen in der Regel zu einem erhöhten Aufwand pro Einzelfall, was als Praxisbesonderheit anerkannt werden kann. Hohe Fluktuationen können zum Beispiel auftreten bei Praxen, die in touristischen Gebieten hauptsächlich Reisende versorgen.

    • Spezielles Patientengut

    Die Betreuung von vielen chronisch Kranken bzw. extrem teuren Einzelfällen kann als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Regelmäßig müssen die Diagnosen solcher Fälle vom Arzt beispielhaft belegt werden. Manche Kassenärztliche Vereinigungen halten besondere Formulare bereit, auf denen solchen Fälle im täglichen Praxisablauf gemeldet werden können.

    • Einzugsgebiet der Praxis

    Liegt die Praxis in dünn besiedelten Gebieten und versorgt dabei viele schlecht zu erreichende Patienten, so kann auch eine damit verbundene erhöhte Besuchstätigkeit eine Praxisbesonderheit darstellt. Auch die Tatsache, dass keine Fachärzte in für den Patienten zumutbarer Nähe zu erreichen sind, kann einen erhöhten Aufwand einer Praxis rechtfertigen.

    • Örtliche Besonderheiten

    Liegt die Praxis z. B. an einer besonders unfallträchtigen Stelle, kann es zu einer Häufung von Unfallversorgungen kommen. Auch die Betreuung eins nahe gelegenen Altenheimes führt oft zu einer Besonderheit.

    • Belegärztliche Tätigkeit

    Das gegenüber dem Durchschnitt andere Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.

    • Durchführung ambulanter Operationen

    Das von anderen Praxen abweichende Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.

    • Überdurchschnittlich hoher Überweisungsempfang

    Einerseits kann durch die Vorselektion des Patientengutes durch die überweisenden Kollegen sich bereits hier eine Besonderheit im Patientenspektrum herausbilden. Gleichzeitig kann es dazu kommen, dass der Arzt überdurchschnittlich viele Überweisungen aus fachärztlicher oder stationärer Behandlung erhält, bei denen bereits (unwirtschaftliche) Therapieanweisungen vorliegen.

    Die Autorin Dr. Christine von Reibnitz
    Dr. Christine von Reibnitz, Referentin Gesundheitspolitik und Krankenkassenmanagement

    Dr. von Reibnitz ist promovierte Gesundheitswissenschaftlerin und Hochschuldozentin im Bereich des Gesundheitsmanagement. Seit 2013 ist sie bei Dr. Ausbüttel zuständig für den Bereich Krankenkassenmanagement und Expertin für die Themen Abrechnung und Recht.