Hyperkeratose

Am diabetischen Fuß ist eine ausgeprägte Hyperkeratose mehr als ein kosmetisches Problem. Sie kann auf eine schädliche Druckbelastung hinweisen und ein erstes klinisches Zeichen vor der Entstehung eines Ulkus sein. Auch ein hyperkeratöser Wundrand kann die Wundbeurteilung und die Heilung beeinträchtigen.

Was ist eine Hyperkeratose?

Eine Hyperkeratose ist eine Verdickung der Hornschicht der Epidermis. Der Begriff setzt sich aus „hyper“ für „übermäßig“ und „Keratosis“ für „Verhornung“ zusammen.

Das Stratum corneum (Hornschicht) bildet die äußerste Schicht der Haut. Es besteht aus abgestorbenen Korneozyten und den zwischen ihnen liegenden Hautlipiden. Zusammen bilden sie eine schützende Barriere gegen mechanische Belastungen, Feuchtigkeitsverlust und äußere Einflüsse.

Eine gewisse Verdickung der Hornschicht ist eine normale Anpassungsreaktion. Wird eine Hautstelle regelmäßig belastet, produziert die Epidermis mehr Hornmaterial. So entsteht beispielsweise eine Hornhautschwiele an der Fußsohle.

Nimmt die Verhornung jedoch stark zu, kann die Hornschicht ihre Schutzfunktion nicht mehr uneingeschränkt erfüllen. Sie wird hart und unelastisch. Unter Druck können Einblutungen, Schrunden und Gewebeschäden entstehen.

Wie lässt sich eine Hyperkeratose entfernen und behandeln?

Die Behandlung richtet sich nach Ursache, Lokalisation und individuellem Risikoprofil.

Sie umfasst je nach Befund:

• mechanische Hornhautabtragung
• Keratolyse
• geeignete Hautpflege
• Druckentlastung
• Behandlung der Grunderkrankung
• podologische oder dermatologische Versorgung

Eine vollständige Entfernung der Hornhaut ohne Behandlung der Ursache ist selten nachhaltig.

Mechanische Abtragung geschlossener Hyperkeratosen

Hyperkeratosen auf geschlossener Haut können kontrolliert mechanisch abgetragen werden.

Je nach Befund kommen zum Einsatz: Skalpell, Fräser, geeignete Schleifinstrumente, vorsichtige Entfernung gelöster Hornlamellen.

Bei Neuropathie, Ischämie oder erhöhtem Ulkusrisiko sollte die Abtragung durch entsprechend qualifiziertes medizinisches oder podologisches Fachpersonal erfolgen.

Patientinnen und Patienten sollten ausgeprägte Hornhaut nicht selbst mit Klingen, Scheren oder aggressiven Raspeln entfernen.

Abtragung eines hyperkeratösen Wundrands als Debridement

Die Abtragung eines hyperkeratösen Wundrands ist von der Hornhautentfernung auf geschlossener Haut zu unterscheiden. Sie ist Bestandteil der professionellen Wundbehandlung.

Ziel ist nicht, möglichst viel Hornhaut abzutragen. Ziel ist ein gut beurteilbarer, druckarmer, nicht unterminierter, epithelialiserungsfähiger Wundrand.

Je nach Befund kommen scharfes oder mechanisches Debridement sowie die vorsichtige Entfernung gelöster Hornlamellen infrage.

Vor einem invasiven Debridement müssen unter anderem berücksichtigt werden:

• Ursache der Wunde,
• arterielle Perfusion,
• Wundtiefe,
• Infektionszeichen,
• Blutungsrisiko,
• Schmerzempfinden,
• Heilungspotenzial.

Trockener, stabiler Schorf an einem ischämischen Fuß oder an der Ferse darf nicht unkritisch entfernt werden. Atypische Wunden sollten vor einem aggressiven Debridement diagnostisch abgeklärt werden.

Keratolyse mit Harnstoff oder Salicylsäure

Keratolytische Wirkstoffe lösen oder erweichen verdickte Hornschichten. Zu den häufig eingesetzten Substanzen gehören Harnstoff und Salicylsäure.

Harnstoff beziehungsweise Urea

Harnstoff bindet Wasser in der Hornschicht. In höheren Konzentrationen besitzt er zusätzlich keratolytische Eigenschaften.

Urea-haltige Präparate können bei trockener und hyperkeratotischer, aber intakter Haut sinnvoll sein. Sie sollen nicht in eine offene Wunde eingebracht werden. Auch auf stark entzündeter, infizierter, tief eingerissener oder mazerierter Haut können sie brennen und reizen. Für eine Anwendung in Wundnähe sind die jeweilige Produktinformation, die Konzentration und der klinische Befund entscheidend.

Salicylsäure

Salicylsäure wirkt deutlich keratolytisch. Sie kann bei ausgewählten hyperkeratotischen Dermatosen eingesetzt werden.

Nicht geeignet ist eine unkontrollierte Anwendung

• auf offenen Wunden,
• auf entzündeter oder infizierter Haut,
• am diabetischen Risikofuß,
• bei relevanten Durchblutungsstörungen,
• bei fehlender Sensibilität.

Salicylsäure kann auch gesunde Haut schädigen. Bei einer Polyneuropathie kann eine chemische Läsion unbemerkt bleiben. Salicylsäurehaltige Hühneraugenpflaster sollten bei Diabetes, Neuropathie oder Durchblutungsstörungen daher nicht ohne fachliche Beurteilung eingesetzt werden.

Behandlung der Grunderkrankung

Bei Psoriasis, Ichthyose, Ekzem, Onychomykose oder einer genetischen Keratinisierungsstörung reicht die mechanische Abtragung allein nicht aus. Die zugrunde liegende Erkrankung muss gezielt diagnostiziert und behandelt werden.

Eine rasch zunehmende, ungewöhnlich lokalisierte, entzündete, blutende oder nicht heilende Hyperkeratose sollte ärztlich abgeklärt werden.

Podologische Therapie und podologische Komplexbehandlung

Die podologische Therapie umfasst unter anderem die fachgerechte Abtragung krankhafter Hornhautverdickungen und die Bearbeitung pathologisch veränderter Zehennägel.

Im Versorgungsalltag wird die kombinierte Behandlung häufig als podologische Komplexbehandlung bezeichnet.

Nach der Heilmittel-Richtlinie kann podologische Therapie bei bestimmten krankhaften Schädigungen am Fuß verordnet werden, wenn ohne Behandlung Folgeschäden drohen. Zu den relevanten Befunden gehören tiefgehende Hyperkeratosen sowie Hyperkeratosen mit Einblutungen oder Rhagaden.

Die podologische Behandlung richtet sich grundsätzlich auf Befunde ohne offenen Hautdefekt.

Wie sieht eine Hyperkeratose aus?

Das Erscheinungsbild hängt von Ursache, Lokalisation, Dicke und Feuchtigkeitsgehalt der Hornschicht ab.

Typische Merkmale sind:

• gelbliche, gelblich-braune oder weißliche Verdickungen,
• eine raue oder schuppende Oberfläche,
• harte und wenig elastische Haut,
• flächige Hornhautschwielen,
• umschriebene Hornkegel,
• Risse oder Rhagaden,
• dunkle Punkte oder flächige Einblutungen,
• weißlich aufgeweichte Bereiche bei zusätzlicher Mazeration.

Bei erhaltener Sensibilität kann eine Hyperkeratose druckempfindlich oder schmerzhaft sein. Bei einer diabetischen Polyneuropathie kann selbst eine ausgeprägte Fehlbeschwielung schmerzlos bleiben.

Wichtig für die Praxis: Schmerzlosigkeit bedeutet am diabetischen Fuß nicht, dass die Veränderung harmlos ist. Sie kann Ausdruck eines Verlusts der protektiven Sensibilität sein.

Hyperkeratose am Fuß und an der Ferse

Die Fußsohle ist hohen Druck-, Reibungs- und Scherbelastungen ausgesetzt. Plantare Hyperkeratosen entstehen daher besonders häufig:

• unter den Metatarsalköpfchen,
• am Großzehenballen,
• an den Zehenkuppen,
• über knöchernen Vorsprüngen,
• am Fersenrand,
• im Bereich von Fuß- und Zehendeformitäten.

Eine flächige Schwiele wird als Kallus oder Tylom bezeichnet. Sie zeigt an, dass das betroffene Hautareal regelmäßig mechanisch belastet wird.

Eine Hyperkeratose an der Ferse wird zusätzlich durch trockene Haut begünstigt. Mit zunehmender Dicke verliert die Hornschicht an Elastizität. Unter Belastung können spaltförmige Einrisse entstehen. Diese Schrunden oder Rhagaden können schmerzhaft sein, bluten und als Eintrittspforte für Erreger dienen.

Palmare Hyperkeratose an den Händen

An den Handflächen entstehen Hyperkeratosen häufig durch manuelle Arbeit, Werkzeuge, Sportgeräte oder wiederholte Reibung. Auch entzündliche Hauterkrankungen und genetische palmoplantare Keratodermien können Handflächen und Fußsohlen betreffen. Die Veränderungen können punktuell oder flächig auftreten. Bei ungewöhnlich ausgeprägten, seit der Kindheit bestehenden oder familiär gehäuften Befunden ist eine dermatologische Abklärung sinnvoll.

Follikuläre Hyperkeratose

Bei einer follikulären Hyperkeratose sammelt sich Keratin im Bereich der Haarfollikel. Die Haut zeigt kleine, raue und häufig hautfarbene oder gerötete Papeln. Ein häufiges Beispiel ist die Keratosis pilaris, umgangssprachlich „Reibeisenhaut“. Sie tritt bevorzugt an Oberarmen, Oberschenkeln und Gesäß auf. Auch bei der Dyskeratosis follicularis und anderen seltenen Keratinisierungsstörungen können follikuläre Hyperkeratosen vorkommen.

Subunguale Hyperkeratose unter dem Nagel

Bei einer subungualen Hyperkeratose sammelt sich Hornmaterial unterhalb der Nagelplatte an. Die Nagelplatte kann dadurch angehoben, verdickt oder verformt werden.

Mögliche Ursachen sind:

• Onychomykose,
• Nagelpsoriasis,
• wiederholte mechanische Belastung,
• chronische Entzündungen,
• Warzen im Bereich des Nagelbetts,
• selten Tumoren oder andere Nagelbettveränderungen.

Onychomykose und Nagelpsoriasis können sich klinisch ähneln und gleichzeitig auftreten. Eine alleinige Blickdiagnose ist daher nicht immer ausreichend.

Weitere Lokalisationen einer Hyperkeratose

Hyperkeratotische Veränderungen können auch an anderen Körperstellen auftreten.

Hyperkeratose an der Lippe

Eine raue, verhornte Stelle an der Lippe kann durch chronische Reizung oder Entzündung entstehen. Vor allem an der sonnenexponierten Unterlippe muss jedoch auch an eine aktinische Cheilitis gedacht werden. Persistierende, blutende oder nicht heilende Veränderungen sollten dermatologisch abgeklärt werden.

Hyperkeratose an der Vulva

Im Vulvabereich kann eine verdickte oder weißlich veränderte Hornschicht bei chronischer Reizung, entzündlichen Dermatosen oder anderen Erkrankungen auftreten. Da unterschiedliche Ursachen ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild verursachen können, ist eine gynäkologische oder dermatologische Diagnostik erforderlich. Eine Selbstbehandlung mit starken Keratolytika ist in diesem Bereich nicht geeignet.

„Aktinische Hyperkeratose“: Häufig ist eine aktinische Keratose gemeint

Der Begriff „aktinische Hyperkeratose“ wird häufig unscharf verwendet. Medizinisch ist meist eine aktinische Keratose gemeint. Sie entsteht auf chronisch UV-geschädigter Haut und ist nicht mit einer mechanisch bedingten Hornhautschwiele gleichzusetzen.

Hyperkeratose beim diabetischen Fußsyndrom: frühes Warnzeichen für ein Ulkus

Bei Menschen mit Diabetes entsteht eine plantare Hyperkeratose häufig durch das Zusammenspiel von Polyneuropathie, Fußdeformitäten, trockener Haut und mechanischer Fehlbelastung.

Die sensorische Neuropathie vermindert die Wahrnehmung von Druck und Schmerz. Motorische Nervenschäden können die Druckverteilung durch Hammerzehen, Krallenzehen oder prominente Metatarsalköpfchen verändern. Eine autonome Neuropathie begünstigt trockene, wenig elastische Haut und Rhagaden. Anhaltender Druck führt an besonders belasteten Stellen zur vermehrten Hornhautbildung. Eine ausgeprägte Hornschicht kann die lokale Druckbelastung zusätzlich erhöhen. Unter dem Kallus können Scherkräfte, Mikrotraumata und Einblutungen entstehen.

Da der Warnschmerz häufig fehlt, wird die betroffene Stelle weiter belastet. Eine mögliche Entwicklung reicht von der umschriebenen Hyperkeratose über eine subkeratotische Einblutung und präulzerative Gewebeschädigung bis zum neuropathischen Ulkus.

Eine plantare Hyperkeratose ist am neuropathischen Fuß deshalb nicht nur ein Hautbefund. Sie weist auf eine wiederholte mechanische Überlastung hin.

Diagnostik: Hyperkeratosen systematisch beurteilen

Die Diagnostik beginnt mit Inspektion und Palpation. Bei einem diabetischen oder anderweitig gefährdeten Fuß reicht die Beurteilung der sichtbaren Hornhaut allein nicht aus.

Zu erfassen sind:

• Lokalisation und Ausdehnung,
• Farbe und Dicke,
• Einblutungen,
• Hautrisse (Rhagaden),
• Druckstellen,
• Blasen,
• Mazeration,
• Exsudat und Geruch,
• Nagelveränderungen,
• Fuß- und Zehendeformitäten

Eine Hyperkeratose sollte erst nach fachlicher Beurteilung und nur durch medizinisches Fachpersonal abgetragen werden.

Verschiedene Formen der Hyperkeratose

Schwiele oder Kallus

Eine Schwiele ist eine flächige Hyperkeratose als Reaktion auf Druck und Reibung. Die Hautlinien verlaufen meist durch die Veränderung hindurch.

Hühnerauge oder Clavus

Ein Clavus ist eine umschriebene Hyperkeratose mit einem zentralen Hornkegel. Dieser kann in tiefer liegendes Gewebe drücken und Schmerzen oder Entzündungen verursachen.

Am neuropathischen Fuß kann auch ein Clavus schmerzlos bleiben.

Schrunde oder Rhagade

Eine Rhagade ist ein spaltförmiger Einriss in trockener oder verdickter Haut. Tiefe Rhagaden können bluten und als Eintrittspforte für Erreger dienen.

Plantarwarze

Eine Plantarwarze (Dornwarze) ist eine durch humane Papillomviren (HPV) verursachte, gutartige Hautwucherung an den Fußsohlen. Sie kann ebenfalls von einer ausgeprägten Hornschicht bedeckt sein. Im Gegensatz zur Schwiele sind die Hautlinien häufig unterbrochen. Nach Abtragung können punktförmige Blutungen sichtbar werden.

Die Differenzialdiagnose sollte bei unklaren oder therapieresistenten Befunden ärztlich gestellt werden.