Wichtig für die Abrechnung: Halbjahrespauschale für Chroniker

Zum 1. Juli startet eine neue hausärztliche Versorgungspauschale für erwachsene Patientinnen und Patienten mit einer stabil verlaufenden chronischen Erkrankung, die dafür genau ein verschreibungspflichtiges Medikament erhalten. Diese Pauschale gilt jeweils für ein halbes Jahr und soll sowohl Praxisteams als auch Betroffene organisatorisch entlasten. Angesprochen sind Menschen zwischen 18 und 74 Jahren, deren Erkrankung keinen hohen Beratungs- oder Betreuungsbedarf erfordert. Für Ihr Praxismanagement heißt das: Bestimmte Personen tauchen künftig nicht mehr im gewohnten Quartalstakt in der Abrechnung auf, sondern erhalten eine eigene GOP. 

Die neuen Halbjahrespauschalen im Detail 

Die Grundlage bildet eine gesetzliche Vorgabe, die eine kontinuierliche medikamentöse Versorgung sichern und gleichzeitig unnötige Besuche in der Praxis vermeiden soll – es wird ab dem Stichtag nicht mehr nötig sein, jedes Quartal die Versichertenkarte neu einzulesen. 

Die neue Pauschale bezieht sich auf vier Krankheitsbilder: bestimmte Schilddrüsenerkrankungen wie Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis, Fettstoffwechselstörungen wie Störungen des Lipoproteinstoffwechsels oder andere Lipidämien, essenzielle Hypertonie ohne hypertensive Krise sowie ideopathische Gicht. Für diese Diagnosen geht der Bewertungsausschuss in der Regel von einem geringen Betreuungsbedarf aus. Erfüllt eine Patientin oder ein Patient die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegten ICD-Kriterien, nimmt nur ein krankheitsspezifisches Arzneimittel ein und hat keine weiteren chronischen Erkrankungen, müssen Hausarztpraxen die neue Versorgungspauschale anstelle der bisherigen Versicherten- und Chronikerpauschalen ansetzen.

Abrechnung und mögliche Zuschläge 

Die neue GOP 03100 bündelt den Leistungsumfang von Versichertenpauschale, Chronikerpauschale und Zuschlag für den Medikationsplan, allerdings über zwei Quartale. Sie wird auch dann vergütet, wenn die Patientin oder der Patient nur in einem der beiden Quartale persönlich in der Praxis erscheint. Bei einem weiteren Arztkontakt im Folgequartal bleibt es bei der einmaligen Halbjahrespauschale; zusätzliche Versicherten- oder Chronikerpauschalen sind dann ausgeschlossen.

Benötigt eine Patientin oder ein Patient trotz Einstufung als wenig betreuungsintensiv im nächsten Quartal doch mehr Unterstützung oder nimmt eine Videosprechstunde in Anspruch, kann die Praxis den Zuschlag über die neue GOP 03110 abrechnen – begrenzt auf maximal acht Prozent der Fälle, in denen im Vorquartal die Versorgungspauschale berechnet wurde. 

Die Bewertung dieser Pauschale fällt dementsprechend höher aus als die Summe der bisherigen Einzelleistungen: Für 18- bis 53-Jährige bringt die Versorgungspauschale 356 Punkte (45,36 Euro), für 54- bis 74-Jährige 403 Punkte (51,34 Euro). Zusätzlich erhalten Hausarztpraxen für diese Patientinnen und Patienten eine eigene Vorhaltepauschale als Halbjahresleistung mit der GOP 03043 sowie – abhängig von der Zahl erfüllter Kriterien – die Zuschläge 03044 oder 03045, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen zugesetzt werden. Für alle anderen chronisch Erkrankten, die die engen Vorgaben nicht erfüllen oder mehrere Dauerdiagnosen haben, bleibt es beim bekannten Schema mit Versichertenpauschale und gegebenenfalls Chronikerzuschlag.

Tipps für MFA 

Für Sie als MFA ergeben sich daraus mehrere konkrete Aufgaben: Prüfen Sie zu Beginn jedes Quartals systematisch, ob Patientinnen und Patienten die strengen Voraussetzungen erfüllen – genau eine der genannten Diagnosen, ein erkrankungsspezifisches Medikament, keine weiteren chronischen Leiden und das passende Alter. Markieren Sie passende Fälle eindeutig in der Patientenakte und in der Praxissoftware, damit Ihr Team konsequent die GOP 03100 verwendet und nicht versehentlich weiterhin Versicherten- oder Chronikerpauschalen abrechnet.

Behalten Sie die Arztkontakte dieser Personen über das Halbjahr hinweg im Blick, damit gegebenenfalls der Zuschlag 03110 korrekt genutzt wird, die Praxis gleichzeitig aber die Acht-Prozent-Grenze einhält.