Syphillis: Diagnostik, Stadien, Wundversorgung
Syphilis ist eine nahezu ausschließlich sexuell übertragene bakterielle Infektionskrankheit durch Treponema pallidum subsp. pallidum, die in mehreren klinischen Stadien verlaufen kann.
Typisch sind zu Beginn der Syphilis lokale Primärläsionen an der Eintrittspforte. Später treten ein breites Spektrum an Haut- und Schleimhautmanifestationen sowie im Spätstadium granulomatöse und organbezogene Komplikationen auf.
Für die Versorgungspraxis sind Haut- und Schleimhautveränderungen besonders relevant, weil sie häufig zu den ersten sichtbaren Symptomen gehören. Gerade ein schmerzloses Ulkus, nässende Papeln oder ausgedehntere ulzerierende Veränderungen sollten Anlass geben, eine Syphilis differenzialdiagnostisch mitzudenken.
Wundversorgung bei Syphilis: worauf kommt es in der Praxis an?
Für die Wundversorgung bei Syphilis gibt es in den aktuellen Leitlinien keine Verbandmittel-Empfehlungen. Praktisch orientiert man sich deshalb an allgemeinen Prinzipien der Wundversorgung. Schaumstoffwundauflagen eignen sich für die Abdeckung wenig bis mäßig exsudierender Läsionen. Hydrofaser- oder Alginat-Auflagen sind bei stärker nässenden Befunden sinnvoll. Barriereschutz für die Wundumgebung ist besonders in genitalen und perianalen Regionen wichtig.
Ab dem Frühstadium der Erkrankung können Erreger in Läsionen nachgewiesen werden. Auch im Sekundärstadium können Bakterien in den sichtbaren Hautveränderungen, den sogenannten Effloreszenzen, vorkommen. Bei erosiven Läsionen sind sie zudem auf der Hautoberfläche nachweisbar. Für die Praxis heißt das: Solche Befunde sollten nicht nur als ‚Wunde‘, sondern immer auch als potenziell infektiöse Haut- oder Schleimhautmanifestation eingeordnet werden. Deshalb muss bei der Versorgung von Syphillis-Wunden immer bedacht werden, dass die Wunde infektiös sein könnte. Ein ausreichender Eigenschutz durch das Einhalten der Standardhygiene ist daher bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Syphilis unerlässlich. Oberflächen, wie die Patientenliege, sind ebenfalls entsprechend des Hygieneplans zu desinfizieren. Eine Isolierung der Betroffenen, beispielsweise in einem anderen Wartezimmer, ist nicht notwendig.
Stadien der Syphilis
Syphilis ist eine chronische Infektionskrankheit mit Primär-, Sekundär-, Latenz- und Tertiärstadium. Aus therapeutischen Gründen werden Primär- und Sekundärsyphilis bis ein Jahr nach Infektion als Frühsyphilis zusammengefasst. Spätere Krankheitsphasen oder eine latente Syphilis unbekannter Dauer gelten als Spätsyphilis.
Stadium 1: Primärsyphilis
Die ersten klinischen Zeichen entstehen im Durchschnitt etwa drei Wochen nach der Infektion. Die Inkubationszeit kann aber zwischen 10 Tagen und 3 Monaten variieren. Typisch ist der Primäraffekt, also die erste krankhafte Veränderung am Ort der Infektion: aus Fleck oder Papel entwickelt sich ein scharf begrenztes, flaches, gelblich belegtes Geschwür mit derbem Randwall. Charakteristisch ist die Schmerzlosigkeit. Häufig kommen eine regionale Lymphangitis (Lymphgefäßentzündung) und schmerzlose, derbe Lymphknotenschwellungen hinzu. Der Primäraffekt sitzt meist im Genital- oder Analbereich. Etwa 10 % der Primäraffekte sind extragenital lokalisiert, etwa im Mund, an den Mamillen (Brustwarzen) oder am Anus.
Stadium 2: Sekundärsyphilis
Ohne Therapie folgt nach Abheilung des Primäraffekts oder teilweise schon während seines Bestehens die hämatogene Ausbreitung. Hämatogene Ausbreitung bedeutet, dass sich ein Erreger oder krankhafte Zellen über den Blutkreislauf im Körper verbreiten. Typisch sind Allgemeinsymptome wie grippeartige Beschwerden, Fieber und Kopfschmerzen sowie verschiedene Haut- und Schleimhautbefunde u.a. Exantheme (Hautbläschen). Das Exanthem ist meist nicht juckend, beginnt makulös (fleckförmig) und kann papulös (knötchenförmig), squamös (schuppend) oder psoriasiform (schuppenflechteähnlich) imponieren. Charakteristisch ist der Befall von Handflächen und Fußsohlen. Auch Plaques muqueuses der Mundschleimhaut, Tonsillenschwellungen und eine mottenfraßähnliche Alopezie sind beschrieben. In allen sichtbaren Hautveränderungen können Erreger vorhanden sein.
Stadium 3: Latenz
Nach der Sekundärsyphilis kann die Erkrankung unbehandelt in eine mehrjährige oder jahrzehntelange Latenzphase übergehen. In dieser Phase ist die fortbestehende immunologische Aktivität ausschließlich serologisch nachweisbar.
Stadium 4: Tertiärsyphilis / Spätsyphilis
Mit einem Abstand von 12 Monaten bis zu 10 Jahren nach Erstinfektion können gewebezerstörende, lokal begrenzte Hautveränderungen auftreten. Beschrieben werden langsam größer werdende Hautveränderungen, die knotig, geschwürartig oder bogenförmig verlaufen können. Außerdem können sich subkutane Infiltrate (Verdichtungen oder Knoten im Gewebe unter der Haut) im Unterhautgewebe bilden, die sich verflüssigen und nach außen aufbrechen. Diese Veränderungen nennt man Gummen. Gummen können auch andere Organe betreffen. Besonders bedeutsam sind zerebrale Gummen und weitere Manifestationen des zentralen Nervensystems.
Diagnostik: Wann an Syphilis denken?
Verdächtig sind insbesondere ein schmerzloses Ulkus, eine indolente Lymphadenopathie, nicht juckende Hautausschläge, palmoplantare Beteiligung, Plaques muqueuses sowie Condylomata lata. Auch bei vesikulären oder ulzerativen Läsionen am Genital gehört Syphilis in die Differenzialdiagnostik.
Die S2k-Leitlinie beschreibt die Diagnostik als Kombination aus klinischer Beurteilung, gegebenenfalls Histopathologie, direktem Erregernachweis bei frühen Läsionen sowie serologischer Diagnostik. Bei Primäraffekt oder Condylomata lata, syphilistypische breitbasige Papeln, können lebende spiralförmige Bakterien mittels Dunkelfeldmikroskopie oder PCR nachgewiesen werden.
Wichtige Differenzialdiagnosen des Primärstadiums sind Granuloma venereum, Herpes-simplex-Infektion, Ulcus molle und Affenpocken.
Wie wird Syphilis behandelt?
Standard der Therapie ist Penicillin. Die Frühsyphilis soll einmalig mit Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. I.E. i.m. behandelt werden. Bei Penicillinallergie nennt die S2k-Leitlinie Doxycyclin 2 x 100 mg/Tag über 14 Tage als Alternative. Ebenso kann Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. über 10 Tage gegeben werden.
Für die Spätsyphilis ist eine längere Behandlungsdauer erforderlich.
Nach Therapiebeginn kann es insbesondere bei erregerreicher Sekundärsyphilis zur Jarisch-Herxheimer-Reaktion kommen. Darunter versteht man eine kutane und allgemeine Reaktion auf zerfallende Treponemen. Typischerweise 2 bis 8 Stunden nach Therapieeinleitung mit Exanthemzunahme, Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen.
Wiederholte Infektionen sind möglich.
Wie wird Syphilis übertragen?
Erreger ist die Spirochäte Treponema pallidum. Die Erkrankung wird nahezu ausschließlich sexuell übertragen. In einigen Fällen kann es auch zur Übertragungen durch Blut und intrauterin von der Mutter auf das Kind kommen. Der Geschlechtsverkehr mit einem infizierten Partner bzw. Partnerin führt in etwa 30 % der sexuellen Kontakte zu einer Infektion.
Besonderheiten und Herausforderungen in der Praxis
Die Herausforderung in der Praxis besteht darin, syphilisassoziierte Hautveränderungen trotz ihrer klinischen Vielfalt frühzeitig zu erkennen und richtig einzuordnen. Dafür braucht es nicht nur diagnostische Aufmerksamkeit, sondern auch eine wertfreie, nicht stigmatisierende Kommunikation, die eine offene Anamnese und eine konsequente Behandlung unterstützt.
Rechtlich relevant ist zudem die nichtnamentliche Meldepflicht: Der direkte und indirekte Nachweis einer Treponema-pallidum-Infektion ist gemäß § 7 Abs. 3 IfSG direkt an das Robert Koch-Institut zu melden. Meldepflichtig sind die Leitungen der diagnostischen Einrichtungen; einsendende Ärztinnen und Ärzte sollen die Labore bei der Vervollständigung der Meldung unterstützen.
Prävention und Aufklärung
Die S2k-Leitlinie zeigt für Deutschland bis 2018 einen deutlichen langfristigen Anstieg der gemeldeten Syphilis-Fälle seit 2010. Im Jahr 2018 wurden dem RKI 7.332 Fälle gemeldet; 2019 lagen laut der urologischen Übersichtsarbeit knapp 8.000 Fälle vor. Der Hauptanteil der Übertragungen entfiel auf sexuelle Kontakte zwischen Männern. Zur Prophylaxe kann Doxycyclin vor und nach sexuellen Risikokontakten verwendet werden.
