Regress - was nun?
Cave Praxisbesonderheiten!
Als Praxisbesonderheiten kommen ausschließlich Umstände in Betracht, die sich auf das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten der geprüften Praxis auswirken und in Praxen der Fachgruppe typischer Weise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind.
Praxisbesonderheiten müssen entweder ihrer Art nach für die Arztpraxen der Fachgruppe atypisch sein oder von ihrer Häufigkeit in der überprüften Arztpraxis so wesentlich über dem durchschnittlichen Anteil in den Praxen der Fachgruppe liegen, dass allein die große Zahl im Ergebnis ein (spezifisches) Qualitätsmerkmal der geprüften Arztpraxis darstellt.
Aber: Die Begriffsbestimmung von Praxisbesonderheiten ist im Rahmen der Richtgrößenprüfung nicht mehr so eindeutig, da die Praxis nicht am durchschnittlichen Verordnungsverhalten der Fachgruppe, sondern an den Richtgrößen gemessen wird.
Bei der Darlegung von Praxisbesonderheiten kommt es nicht darauf an, sich für das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten im Prüfzeitraum zu rechtfertigen, sondern darauf, die Unterschiede und Besonderheiten der eigenen Praxisführung darzulegen.
Zur Darlegung von Praxisbesonderheiten genügt es nicht, bestimmte Leistungen oder Verordnungen nur als besonders kostenaufwendig herauszustellen. Die betroffene Praxis muss vielmehr substantiiert darlegen, inwiefern sich die Praxis gerade in Bezug auf diese Merkmale von anderen Praxen unterscheidet.
Wie dokumentiere ich Praxisbesonderheiten?
Die Dokumentation und Begründung von Praxisbesonderheiten muss stets patientenbezogen erfolgen unter Angabe von:
- Versichertennummer
- Patientenname
- Geburtsdatum
- Diagnose
- verordnete Arznei-, Verband und Heilmittel
(inkl. der Mengen und der entstandenen Kosten) - ergänzende Begründungen und Bemerkungen
Je detaillierter eine Besonderheit dokumentiert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese vom Prüfungsausschuss berücksichtigt wird.
Praxisbesonderheiten im Einzelnen können sein:
Besondere Ausrichtungen der Praxis:
In der Praxis werden - im Gegensatz zur Vergleichsgruppe - lediglich bestimmte Fachbereiche oder Teilgebiete bedient oder es liegt eine weitgehend diagnostische oder therapeutische Ausrichtung vor. Die besondere Ausrichtung der Praxis ist selbstverständlich nur dann für den Arzt hilfreich, wenn sich gerade aus dieser Ausrichtung die höheren Gesamtfallwerte ableiten lassen.
Besondere Behandlungsmethoden und Therapieeinrichtungen begründen nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn diese anerkannt sind.
Spezialisierung:
Soweit hier nicht eine besondere Vergleichsgruppe gebildet wird, können Spezialisierungen (Schwerpunkttätigkeiten wie z.B. Proktologie) zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit führen.
Anfängerpraxis:
In den ersten Quartalen wird dem neu einsteigenden Vertragsarzt aufgrund der meist geringeren Fallzahl und dem höheren Aufwand gerade bei neuen Patienten eine Erhöhung der relativen Fallkosten zugestanden.
Hohe Fluktuation:
Ähnlich wie bei der Anfängerpraxis führt auch bei einer hohen Fluktuation der hohe Anteil an Erstuntersuchungen in der Regel zu einem erhöhten Aufwand pro Einzelfall, was als Praxisbesonderheit anerkannt werden kann. Hohe Fluktuationen können zum Beispiel auftreten bei Praxen, die in touristischen Gebieten hauptsächlich Reisende versorgen.
Spezielles Patientengut:
Die Betreuung von vielen chronisch Kranken bzw. extrem teueren Einzelfällen kann als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Regelmäßig müssen die Diagnosen solcher Fälle vom Arzt beispielhaft belegt werden. Manche Kassenärztliche Vereinigungen halten besondere Formulare bereit, auf denen solche Fälle im täglichen Praxisablauf gemeldet werden können.
Einzugsgebiet der Praxis:
Liegt die Praxis in dünn besiedelten Gebieten und versorgt dabei viele schlecht zu erreichende Patienten, so kann auch eine damit verbundene erhöhte Besuchstätigkeit eine Praxisbesonderheit darstellen. Auch die Tatsache, dass keine Fachärzte in für den Patienten zumutbarer Nähe zu erreichen sind, kann einen erhöhten Aufwand einer Praxis rechtfertigen.
Örtliche Besonderheiten:
Liegt die Praxis z.B. an einer besonders unfallträchtigen Stelle, kann es zu einer Häufung von Unfallversorgungen kommen. Auch die Betreuung eines nahe gelegenen Altenheimes führt oft zu einer Besonderheit.
Belegärztliche Tätigkeit:
Das gegenüber dem Durchschnitt andere Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.
Durchführung ambulanter Operationen:
Das von anderen Praxen abweichende Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.
Überdurchschnittlich hoher Überweisungsempfang:
Einerseits kann durch die Vorselektion des Patientengutes durch die überweisenden Kollegen sich bereits hier eine Besonderheit im Patientenspektrum herausbilden. Gleichzeitig kann es dazu kommen, dass der Arzt überdurchschnittlich viele Überweisungen aus fachärztlicher oder stationärer Behandlung erhält, bei denen bereits (unwirtschaftliche) Therapieanweisungen vorliegen. Hier wird ihm oft nicht zuzumuten sein, unter Belastung des Arzt-Patientenverhältnisses die "Wirtschaftlichkeitsfehler" seiner Kollegen zu korrigieren. Bei Häufungen kann hier eine Praxisbesonderheit vorliegen.